आरोग्य विमा क्षेत्रात मोठी घडामोड! NHCX तंत्रज्ञान सज्ज, पण रुग्णालयांच्या संथ गतीमुळे कॅशलेस क्लेम्सना विलंब होऊ शकतो!

नॅशनल हेल्थ क्लेम्स एक्सचेंज (NHCX) भारतातील आरोग्य विमा क्षेत्रात क्रांती घडवण्यासाठी सज्ज आहे, ज्यामुळे संपूर्ण इकोसिस्टम एकाच, संरचित डिजिटल प्लॅटफॉर्मवर आणले जात आहे. या उपक्रमाचा उद्देश प्री-ऑथोरायझेशन, क्लिनिकल दस्तऐवज आणि क्लेम डेटा सुलभ करणे आहे, जेणेकरून प्रमाणित स्वरूपात रिअल-टाइम एक्सचेंज सुलभ होईल.

NHCX: आरोग्य क्लेम्ससाठी डिजिटल आधार

• NHCX एक एकीकृत डिजिटल रेल्वे म्हणून कार्य करते, जे गंभीर आरोग्य विमा डेटा तात्काळ प्रसारित करते.
• आयुष्मान भारत डिजिटल मिशन (ABDM) द्वारे आयुष्मान भारत हेल्थ अकाउंट (ABHA) सह त्याचे एकत्रीकरण ही एक मोठी ताकद आहे.
• ग्राहकाच्या संमतीने, विमा कंपन्या आणि रुग्णालये अचूक वैद्यकीय नोंदी मिळवू शकतात, ज्यामुळे पुनरावृत्ती होणारे कागदपत्र कमी होतात आणि मंजुरींना गती मिळते.
• हा डिजिटल ट्रॅक विश्वास वाढवतो, बिलिंग विवादांना कमी करतो आणि फसवणूक शोधण्यात तसेच अनावश्यक उपचारांना प्रतिबंध घालण्यास मदत करतो.

रुग्णालयांच्या सहभागातील आव्हान

• बजाज जनरल इन्शुरन्सचे एमडी आणि सीईओ आणि जनरल इन्शुरन्स कौन्सिलचे अध्यक्ष, तपन सिंघेल यांनी निदर्शनास आणून दिले की, सर्व आरोग्य विमा कंपन्या NHCX शी आधीच जोडलेल्या असल्या तरी, रुग्णालयांचा सहभाग लक्षणीयरीत्या संथ राहिला आहे.
• आरोग्य सेवा प्रदात्यांकडून होणारा हा संथ स्वीकृतीच NHCX चे फायदे, जसे की जलद, सोप्या आणि अधिक पारदर्शक रिअल-टाइम डिजिटल क्लेम सेटलमेंट, पूर्णपणे साध्य करण्यामधील मुख्य अडथळा आहे.
• जेव्हा रुग्णालये प्लॅटफॉर्ममध्ये पूर्णपणे सहभागी होतील, तेव्हा ग्राहकांना अखंड कॅशलेस ऍक्सेस, पारदर्शक किंमत आणि जलद पेमेंटचा अनुभव मिळेल हे लक्ष्य आहे.

'कॅशलेस सर्वत्र' (Cashless Everywhere) मोहीम

• 'कॅशलेस सर्वत्र' मोहिमेसाठी विमा उद्योगाने आवश्यक फ्रेमवर्क, प्रणाली आणि करार स्थापित केले आहेत.
• जनरल इन्शुरन्स कौन्सिलने कॉमन एम्पनलमेंट (Common Empanelment) प्रक्रिया मजबूत करून आणि एक स्वतंत्र निवारण समिती स्थापन करून याला पाठिंबा दिला आहे.
• रुग्णालये आणि विमा कंपन्या ग्राहक-केंद्रित दृष्टिकोनाकडे अधिकाधिक वाटचाल करत असल्याने प्रगती दिसून येत आहे.
• तथापि, देशभरात एकसमान कॅशलेस ऍक्सेस आणि सोप्या किंमती प्राप्त करण्यासाठी रुग्णालये आणि प्रदात्यांचा व्यापक सहभाग महत्त्वपूर्ण आहे.

वाढत्या वैद्यकीय खर्चांना सामोरे जाणे

• भारतातील वैद्यकीय महागाई (Medical Inflation) ही एक गंभीर चिंतेची बाब आहे, जी 2024 मध्ये सुमारे 12% आहे, जागतिक सरासरीपेक्षा जास्त आहे आणि 2025 मध्ये 13% पर्यंत वाढण्याची शक्यता आहे.
• कोरोनरी आर्टरी बायपास ग्राफ्टिंग (CABG) सारख्या शस्त्रक्रियांचा खर्च पाच वर्षांत तिप्पट झाला आहे, जो 2018-19 मध्ये अंदाजे ₹2 लाख होता, आणि आता तो सुमारे ₹6 लाख झाला आहे.
• हा वाढता खर्च एक राष्ट्रीय आव्हान उभे करतो, ज्यामुळे भविष्यात सरासरी भारतीयासाठी आरोग्य सेवा परवडणारी राहणार नाही.
• यावर मात करण्यासाठी, OPD रायडर्स (नियमित खर्चांसाठी), नॉन-मेडिकल रायडर्स (अतिरिक्त शुल्कांसाठी), आणि विशेषतः मोठ्या वैद्यकीय घटनांसाठी, कमी अतिरिक्त खर्चात लक्षणीयरीत्या अधिक कव्हरेज सुरक्षित करण्यासाठी सुपर टॉप-अप योजनांचा समावेश असलेला एक स्तरित संरक्षण योजना (layered protection plan) सुचविली आहे.

नॉन-लाईफ इन्शुरन्समधील उदयोन्मुख ट्रेंड्स

• भारतीय नॉन-लाईफ इन्शुरन्स क्षेत्र नियामक दृष्टिकोन, डिजिटल स्वीकृती आणि नवीन धोक्यांमुळे एका रोमांचक टप्प्यात प्रवेश करत आहे.
• NHCX आणि कॉमन एम्पनलमेंट सारख्या प्लॅटफॉर्मच्या पाठिंब्याने, आरोग्य विमा वाढीचे नेतृत्व करत राहील अशी अपेक्षा आहे.
• बीमा सुगम, एक सर्वसमावेशक डिजिटल प्लॅटफॉर्म, विमा कंपन्या, वितरक आणि ग्राहकांना एकत्र आणून उपलब्धता आणखी वाढवेल.
• जनरेटिव्ह AI (Generative AI) रिअल-टाइम मार्गदर्शन, वैयक्तिकृत उत्पादने आणि सुधारित सेवांद्वारे ग्राहक प्रवासांना रूपांतरित करण्यास सज्ज आहे.
• हवामान घटना, सायबर धोके आणि पुरवठा साखळीतील व्यत्यय यांसारखे नवीन धोके, विशेषतः SMEs आणि MSMEs साठी, हवामान-संबंधित आणि पॅरामेट्रिक सोल्यूशन्ससारख्या विशेष कव्हर्सची मागणी वाढवत आहेत.
• आगामी इन्शुरन्स अमेंडमेंट बिल आणि वाढीव FDI मर्यादा यासह नियामक घडामोडी, स्पर्धा आणि नवकल्पनांना चालना देतील अशी अपेक्षा आहे.

परिणाम

• NHCX चा व्यापक अवलंब आणि रुग्णालयांचा वाढलेला सहभाग यामुळे आरोग्य विमा पॉलिसीधारकांसाठी ग्राहक अनुभवात लक्षणीय सुधारणा होईल, ज्यामुळे जलद, अधिक पारदर्शक आणि कमी वादग्रस्त दावे होतील.
• विमा कंपन्यांसाठी, याचा अर्थ सुधारित कार्यान्वयन कार्यक्षमता, उत्तम फसवणूक शोध आणि संभाव्यतः कमी क्लेम सेटलमेंट खर्च.
• वाढती वैद्यकीय महागाई यामुळे रायडर्स आणि सुपर टॉप-अप योजनांद्वारे त्यांच्या आरोग्य विमा कव्हरेजचे पुनर्मूल्यांकन आणि वाढ करण्याची ग्राहकांची गरज अधोरेखित होते, जी या क्षेत्रातील उत्पादन विकास आणि विक्री धोरणांवर परिणाम करेल.
• NHCX आणि बीमा सुगम सारख्या डिजिटल प्लॅटफॉर्मचे एकत्रीकरण, AI सह, भारतातील नॉन-लाईफ इन्शुरन्स उद्योगात एक मोठे डिजिटल परिवर्तन दर्शवते.
• परिणाम रेटिंग: 8/10

कठीण शब्दांचे स्पष्टीकरण

• National Health Claims Exchange (NHCX): आरोग्य विमा इकोसिस्टममधील (विमा कंपन्या, रुग्णालये, इ.) सर्व भागीदारांना क्लेम-संबंधित माहितीची रिअल-टाइम, प्रमाणित देवाणघेवाण करण्यासाठी जोडण्यासाठी डिझाइन केलेले डिजिटल प्लॅटफॉर्म.
• Ayushman Bharat Digital Mission (ABDM): भारतासाठी डिजिटल आरोग्य पायाभूत सुविधा तयार करण्यासाठी एक सरकारी उपक्रम.
• Ayushman Bharat Health Account (ABHA): ABDM अंतर्गत व्यक्तींसाठी एक युनिक हेल्थ अकाउंट नंबर, जे त्यांच्या वैद्यकीय नोंदींना डिजिटलरित्या जोडते.
• Common Empanelment: एक फ्रेमवर्क जिथे रुग्णालये प्रमाणित अटींनुसार अनेक विमा कंपन्यांच्या ग्राहकांना सेवा देण्यासाठी सहमत होतात, ज्यामुळे कॅशलेस उपचारांना प्रोत्साहन मिळते.
• Medical Inflation: वैद्यकीय सेवा, उपचार आणि आरोग्य उत्पादनांच्या किमतीत कालांतराने होणाऱ्या वाढीचा दर, जो सामान्य महागाईपेक्षा अनेकदा जास्त असतो.
• Riders: विशिष्ट जोखीम किंवा खर्चांसाठी अतिरिक्त कव्हरेज प्रदान करण्यासाठी मूळ पॉलिसीमध्ये जोडले जाऊ शकणारे अतिरिक्त विमा फायदे.
• Super Top-up Plans: मूळ पॉलिसीवरील एका विशिष्ट पूर्वनिर्धारित रकमेपेक्षा (डिडक्टिबल) जास्त असलेल्या क्लेम्ससाठी कव्हरेज प्रदान करणारा आरोग्य विमा पॉलिसीचा एक प्रकार, जो स्वतंत्र पॉलिसीपेक्षा कमी प्रीमियमवर लक्षणीयरीत्या अधिक कव्हरेज देतो.
• Bima Sugam: सर्व विमा गरजांसाठी एक-स्टॉप शॉप म्हणून काम करण्यासाठी तयार केलेला एक आगामी डिजिटल प्लॅटफॉर्म, जो ग्राहक, वितरक आणि विमा कंपन्यांना जोडतो.
• Generative AI: टेक्स्ट, प्रतिमा किंवा डेटा यासारखी नवीन सामग्री तयार करू शकणारा कृत्रिम बुद्धिमत्तेचा एक प्रकार, जो अनेकदा वैयक्तिकृत ग्राहक संवाद आणि सेवांसाठी वापरला जातो.
• Parametric Solutions: प्रत्यक्ष नुकसानीच्या मूल्यांकनाऐवजी, विशिष्ट घटनेच्या (उदा., एका विशिष्ट तीव्रतेचा भूकंप) घडण्यावर आधारित पेमेंट करणारे विमा उत्पादने, जे जलद पेमेंट देतात.