Whalesbook
COVID-19 క్లెయిమ్.. సాంకేతిక కారణాలతో తిరస్కరణ.. కానీ కోర్టు అందుకు భిన్నంగా స్పందించింది!
ఒక బీమా కంపెనీ, పాలసీదారుడు COVID-19 కారణంగా హాస్పిటల్లో చేరిన సమయం కేవలం 70.5 గంటలు మాత్రమే ఉండటంతో, క్లెయిమ్ ను తిరస్కరించింది. పాలసీ నిబంధనల ప్రకారం 72 గంటల నిరంతరాయ హాస్పిటల్ బస తప్పనిసరి. అయితే, ఈ తిరస్కరణను సవాలు చేస్తూ వినియోగదారుల కోర్టును ఆశ్రయించిన పాలసీదారుడికి అనుకూలంగా తీర్పు వచ్చింది. బీమా కంపెనీ ₹1 లక్ష క్లెయిమ్ మొత్తంతో పాటు, ₹10,000 పరిహారం, ₹5,000 న్యాయ ఖర్చులను చెల్లించాలని ఆదేశించింది. ఆధునిక వైద్య విధానాలను పరిగణనలోకి తీసుకుని, బీమా నిబంధనలను మరింత సరళంగా అన్వయించాలనే సూచనలతో ఈ తీర్పు వెలువడింది.
వినియోగదారులకు అనుకూలమైన తీర్పు
త్రిశూర్ జిల్లా వినియోగదారుల వివాదాల పరిష్కార కమిషన్, 72 గంటల నిబంధనకు బీమా కంపెనీ కట్టుబడి ఉండటాన్ని సహేతుకం కాదని అభిప్రాయపడింది. వైద్య రంగంలో వస్తున్న పురోగతితో, రోగుల పరిస్థితి విషమించకపోయినా హాస్పిటల్ లో ఉండే సమయం తగ్గుతోందని కోర్టు గుర్తించింది. బీమా కంపెనీలు సాంకేతిక లోపాలను సాకుగా చూపుతూ, సరైన క్లెయిమ్ లను తిరస్కరించకూడదని, వాణిజ్యపరమైన వివేచనతో వ్యవహరించాలని కమిషన్ స్పష్టం చేసింది. కేవలం కొద్ది గంటల తేడా వల్ల పాలసీ ఉద్దేశ్యాన్ని, ముఖ్యంగా COVID-19 వంటి అనారోగ్యాలకు సంబంధించిన సరైన ఖర్చులను కవర్ చేయడంలో వైఫల్యం చెందలేదని కోర్టు నిర్ధారించింది.
మారుతున్న వైద్య విధానాలు - బీమా క్లెయిమ్ లు
పాతబడిపోయిన పాలసీ నిబంధనలకు కట్టుబడి క్లెయిమ్ లను తిరస్కరించినందుకు బీమా కంపెనీలు ప్రస్తుతం తీవ్ర పరిశీలనను ఎదుర్కొంటున్నాయి. ఆధునిక వైద్య విధానాలు సమర్థవంతమైన చికిత్సకు, వైద్యపరంగా సరైనప్పుడు ముందుగానే డిశ్చార్జ్ చేయడానికి ప్రాధాన్యత ఇస్తున్నాయి. COVID-19 వంటి వ్యాధుల విషయంలో ఈ ధోరణి మరింత పెరిగింది. బీమా కంపెనీలు పాలసీ స్ఫూర్తిని, సమకాలీన ఆరోగ్య సంరక్షణ వాస్తవాలను విస్మరించి, సాంకేతిక లోపాలపై ఆధారపడినప్పుడు కోర్టులు పాలసీదారులకు అనుకూలంగా తీర్పులు ఇస్తున్నాయి. దాఖలు చేసిన తేదీ నుండి 9% వార్షిక వడ్డీతో సహా చెల్లింపును ఆదేశించిన కమిషన్ తీర్పు, అస్పష్టత ఉన్నప్పుడు పాలసీ భాషను బీమాదారునికి వ్యతిరేకంగా అన్వయించాలనే సూత్రాన్ని బలపరుస్తోంది.
బీమా రంగానికి విస్తృత ప్రభావాలు
ఈ తీర్పు, వినియోగదారుల రక్షణ చట్టాలు, వైద్య అవసరాలపై మరింత ఆచరణాత్మక దృక్పథం బీమా పాలసీల పరిష్కారాన్ని ఎలా ప్రభావితం చేస్తాయనే దానిపై పెరుగుతున్న ధోరణిని సూచిస్తుంది. పాలసీలోని నిర్దిష్ట పదాలు కీలకమైనప్పటికీ, సహేతుకమైన అన్వయంపై ఈ ప్రాధాన్యత, ఇలాంటి ప్రతికూల తీర్పులను నివారించడానికి బీమా కంపెనీలు తమ క్లెయిమ్ ప్రాసెసింగ్ ను పునఃపరిశీలించుకోవలసిన అవసరాన్ని సూచిస్తుంది. ఈ కేసు, బీమా ఒప్పందాలకు స్పష్టమైన నిబంధనలకు కట్టుబడి ఉండటంతో పాటు, అస్పష్టత ఉన్నప్పుడు బీమాదారునికి అనుకూలంగా కవరేజీని ఉదారంగా అన్వయించాల్సిన అవసరాన్ని నొక్కి చెబుతుంది. చట్టపరమైన నిర్ణయాల ధోరణి ప్రకారం, ముఖ్యంగా హాస్పిటల్ బస వ్యవధితో సంబంధం ఉన్న సాంకేతికతలు, బాగా డాక్యుమెంట్ చేయబడిన, చట్టబద్ధమైన క్లెయిమ్ లపై, ప్రత్యేకించి వైద్య పురోగతి అలాంటి నిబంధనల మూలాలపై సవాలు విసిరినప్పుడు, గెలవడం కష్టమవుతుంది.