భారత ప్రభుత్వం కీలక ప్రకటన చేసింది. హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలు, చికిత్స అందించే వైద్యుల అభిప్రాయాలను గుడ్డిగా ఒప్పుకోవాల్సిన అవసరం లేదని స్పష్టం చేసింది. పాలసీ నిబంధనలు, మెడికల్ రికార్డులు, చికిత్స ప్రోటోకాల్స్ ఆధారంగానే కంపెనీలు క్లెయిమ్లను ప్రాసెస్ చేస్తాయని తెలిపింది. దీనితో ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలకు, వైద్యుల సిఫార్సులకు మధ్య ఉన్న పాత బ్యాలెన్స్ యథాతథంగా కొనసాగుతుంది.
Detailed Coverage
క్లెయిమ్ సెటిల్మెంట్లో ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలదే పైచేయి!
హెల్త్ ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలు, క్లెయిమ్ల పరిష్కారంలో చికిత్స అందించిన వైద్యుల అభిప్రాయాలకు అధిక ప్రాధాన్యత ఇవ్వాలనే అధికారిక ప్రతిపాదన ఏదీ లేదని కేంద్ర ప్రభుత్వం స్పష్టం చేసింది. లోక్సభలో ఆరోగ్య మరియు కుటుంబ సంక్షేమ శాఖ సహాయ మంత్రి ఈ కీలక విషయాన్ని వెల్లడించారు. దీని ప్రకారం, ఇన్సూరెన్స్ రెగ్యులేటరీ అండ్ డెవలప్మెంట్ అథారిటీ ఆఫ్ ఇండియా (IRDAI) ప్రస్తుత ఫ్రేమ్వర్క్ ప్రకారమే కొనసాగుతుంది. అంటే, క్లెయిమ్ ఆమోదం అనేది కేవలం డాక్టర్ల సిఫార్సుపై కాకుండా, కాంట్రాక్టులో ఉన్న పాలసీ నిబంధనల ప్రకారమే జరుగుతుంది.
క్లెయిమ్స్ అసెస్మెంట్ ఎలా జరుగుతుంది?
ప్రస్తుతం, ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలు ఆసుపత్రిలో చేరిన రోగుల క్లెయిమ్లను పలు కోణాల్లో పరిశీలిస్తాయి. చికిత్స అందించిన డాక్టర్ అభిప్రాయం ముఖ్యమైనదే అయినా, క్లినికల్ రికార్డులు, వైద్య చికిత్సా ప్రమాణాలు, మరియు పాలసీలో పేర్కొన్న నిబంధనలు, షరతులతో పోల్చి చూస్తాయి. దీనివల్ల, బీమా పరిధిలోకి వచ్చే చికిత్స, పాలసీ ఒప్పందానికి అనుగుణంగా ఉందా లేదా అనేది నిర్ధారించుకుంటారు. ఇందులో ఎక్స్క్లూజన్ క్లాజులు, మెడికల్ నెసెసిటీ వంటివి కూడా పరిగణనలోకి తీసుకుంటారు.
కొన్ని సందర్భాల్లో, నిపుణులైన వైద్యులు సిఫార్సు చేసిన ఆసుపత్రి చేరికలకు ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీలు తిరస్కరణలు తెలపడంపై ఆందోళనలు వ్యక్తమవుతున్న నేపథ్యంలో ఈ స్పష్టత వచ్చింది. 'మెడికల్ నెసెసిటీ' లేదనే కారణాలతో క్లెయిమ్లను తిరస్కరించడం వల్ల పాలసీదారులకు ఆర్థికంగా ఇబ్బందులు ఎదురవుతున్నాయని ఫిర్యాదులు వస్తున్నాయి. అయితే, ప్రస్తుత ప్రభుత్వ వైఖరి ప్రకారం, బీమా కంపెనీకి, బీమా చేయించుకున్న వ్యక్తికి మధ్య ఉన్న ఒప్పందానికే అత్యంత ప్రాధాన్యత ఉంటుంది.
డేటా పారదర్శకతలో లోపాలు
ముఖ్యంగా గమనించాల్సిన విషయం ఏమిటంటే, క్లెయిమ్ తిరస్కరణల విషయంలో ప్రస్తుతం పారదర్శకత కొరవడింది. IRDAI వద్ద మొత్తం తిరస్కరించబడిన క్లెయిమ్ల సంఖ్యపై డేటా ఉన్నప్పటికీ, 'మెడికల్ నెసెసిటీ' లేకపోవడం లేదా పాలసీ మినహాయింపులు వంటి నిర్దిష్ట కారణాలతో ఎన్ని క్లెయిమ్లు తిరస్కరించబడ్డాయనే దానిపై విభజన డేటా లేదు. గత మూడేళ్లలో, వైద్యుల అభిప్రాయాలను తోసిపుచ్చి క్లెయిమ్లు తిరస్కరించిన ఘటనల ఫ్రీక్వెన్సీని తెలిపే అధికారిక రికార్డులు లేవు.
ఇన్వెస్టర్ల విషయానికొస్తే, ఈ పాలసీ కొనసాగింపుతో హెల్త్ ఇన్సూరర్ల ఆపరేటింగ్ మోడల్లో పెద్దగా మార్పులు ఉండవని భావించవచ్చు. రిస్క్ను తగ్గించుకోవడానికి, అధిక ఖర్చులు లేదా పాలసీకి విరుద్ధమైన వైద్య ఖర్చులను నియంత్రించడానికి కంపెనీలకు క్లెయిమ్ బాధ్యతపై తుది నిర్ణయం తీసుకునే అధికారం అలాగే ఉంటుంది. ఈ కొత్త నిబంధనల వల్ల ఇన్సూరెన్స్ కంపెనీల క్లెయిమ్ ప్రాసెసింగ్ ఖర్చులు లేదా డాక్టర్ల ఆమోదం కోసం అదనపు అడ్మినిస్ట్రేటివ్ అవసరాలు తక్షణమే మారే అవకాశం లేదు. అయితే, భవిష్యత్తులో IRDAI తీసుకునే నిర్ణయాలు, రోగుల ఫిర్యాదుల పరిష్కారంపై దృష్టి సారించే పాలసీ అప్డేట్లు క్లెయిమ్ సెటిల్మెంట్ ట్రెండ్స్ను, వైద్యులు మరియు బీమా ప్రొవైడర్ల మధ్య సంబంధాలను ప్రభావితం చేయవచ్చు.