அதிர்ச்சியூட்டும் சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் நிராகரிப்பு! காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பணப் பரிமாற்றத்தை நிராகரிப்பதால் இந்தியாவில் லட்சக்கணக்கானோர் நிதி நெருக்கடியில் - நீங்கள் இப்போது கண்டிப்பாக தெரிந்து கொள்ள வேண்டியவை!

இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் நெருக்கடி

சமீபத்திய அறிக்கைகள் இந்தியாவின் சுகாதார காப்பீட்டு சந்தையில் ஒரு குறிப்பிடத்தக்க மற்றும் கவலைக்குரிய போக்கைக் காட்டுகின்றன: கோரிக்கை நிராகரிப்புகள் மற்றும் மறுப்புகள் (claim rejections and repudiations) ஆகியவற்றில் கூர்மையான அதிகரிப்பு. பாலிசிதாரர்கள் தங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுடன் கடினமான போராட்டங்களில் தங்களைக் காண்கிறார்கள், இது பரவலான அவநம்பிக்கையை ஏற்படுத்தி முதலீட்டாளர் நம்பிக்கையைப் பாதிக்கிறது.

நிராகரிப்பு கதைகள்

இந்த கட்டுரை பாலிசிதாரர்களின் துன்பத்தை விளக்கும் பல நிகழ்வுகளை எடுத்துக்காட்டுகிறது. மும்பையைச் சேர்ந்த ரோஹன் மேத்தாவின் ரூ. 2.48 லட்சம் மருத்துவமனை பில், அவரது மருத்துவரின் பரிந்துரை இருந்தபோதிலும், "தேவையற்ற மருத்துவமனை அனுமதி" (unwarranted hospitalization) என அவரது காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் நிராகரிக்கப்பட்டது. புனேவைச் சேர்ந்த அர்ஜுன் ஷர்மா, டெங்கு சிகிச்சைக்கு இதேபோன்ற நிராகரிப்பை எதிர்கொண்டார், ஆபத்தான குறைந்த பிளேட்லெட் எண்ணிக்கை (platelet count) இருந்தபோதிலும் காப்பீட்டு நிறுவனம் "மருத்துவமனை அனுமதி தேவையில்லை" (hospitalisation not necessary) என்று கூறியது. அகமதாபாத்தைச் சேர்ந்த பாரத் சேதியின் மாரடைப்பு சிகிச்சைக் கோரிக்கை, "தகவல் மறைப்பு" (non-disclosure) குற்றச்சாட்டின் அடிப்படையில் நிராகரிக்கப்பட்டது, இது பாலிசி ரத்து செய்யப்பட்டதற்குக் காரணமானது.

காப்பீட்டாளர்களின் நிலைப்பாடு மற்றும் சவால்கள்

ஸ்டார் ஹெல்த் அண்ட் அலைட் இன்சூரன்ஸ் மற்றும் ஆதித்யா பிர்லா ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் போன்ற முக்கிய சுகாதார காப்பீட்டாளர்கள் பிரச்சனைகளை ஒப்புக்கொள்கிறார்கள், ஆனால் அதிக கோரிக்கை தீர்வு விகிதத்தை (claim settlement ratio) சுட்டிக்காட்டுகின்றனர். அவர்கள் நிராகரிப்புகளை முக்கியமாக முன்-இருக்கும் நோய்களை மறைத்தல், ஆவணங்களின் பற்றாக்குறை மற்றும் மோசடி கோரிக்கைகள் போன்ற காரணிகளால் சுமத்துகின்றனர். காப்பீட்டாளர்கள், நிலையான காப்பீட்டுத் தொகுப்பை (insurance pool) பராமரிக்க முயற்சிக்கும்போது, ​​மருத்துவ பணவீக்கத்தின் (medical inflation) அதிகரிப்பு மற்றும் வாடிக்கையாளர் எதிர்பார்ப்புகளை நிர்வகிப்பதாக வாதிடுகின்றனர்.

ஒழுங்குமுறை மற்றும் தொழில்துறை தலையீடுகள்

இந்த சவால்களுக்கு பதிலளிக்கும் விதமாக, இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் மேம்பாட்டு ஆணையம் (IRDAI) சீர்திருத்தங்களைச் செயல்படுத்தி வருகிறது. ஆகஸ்ட் 1, 2024 க்குள் 100% பணமில்லா கோரிக்கை தீர்வு (cashless claim settlement) மற்றும் 2025 க்கான முன்மொழியப்பட்ட உள் ஓம்புட்ஸ்மேன் வழிகாட்டுதல்கள் (Internal Ombudsman Guidelines) ஆகியவை புகார்களை உள்நாட்டில் தீர்ப்பதற்கான முயற்சிகளில் அடங்கும். கோரிக்கை செயலாக்கத்தை (claim processing) விரைவுபடுத்துவதையும் வெளிப்படைத்தன்மையை மேம்படுத்துவதையும் ஒழுங்குபடுத்துபவர் நோக்கமாகக் கொண்டுள்ளார்.

இருப்பினும், பணமில்லா வசதிகள் தொடர்பான சர்ச்சைகளும் உள்ளன. ஸ்டார் ஹெல்த் மற்றும் டாடா ஏஐஜி (Tata AIG) போன்ற காப்பீட்டு நிறுவனங்களுடன் பல மருத்துவமனை சங்கங்கள், செலுத்தப்படாத கழிவுகள் (unpaid deductions) மற்றும் திருப்பிச் செலுத்தும் விகிதங்கள் (reimbursement rates) தொடர்பான பிரச்சனைகளால் பணமில்லா கூட்டாண்மைகளை (cashless tie-ups) திரும்பப் பெற்றுள்ளன, இதனால் நோயாளிகள் தங்கள் சொந்தப் பணத்திலிருந்து செலுத்த வேண்டியுள்ளது.

முதலீட்டாளர் உணர்வு மற்றும் சந்தை தாக்கம்

வளர்ந்து வரும் அவநம்பிக்கை மற்றும் கோரிக்கை தீர்வு பிரச்சனைகள் முதலீட்டாளர்களை அமைதியற்றவர்களாக ஆக்குகின்றன. ஸ்டார் ஹெல்த் போன்ற நிறுவனங்களில், நூற்றுக்கணக்கான கோடிகள் மதிப்புள்ள பங்கு விற்பனை, "முதலீட்டாளர் ஆபத்து குறைப்பு" (investor de-risking) என்பதைக் குறிக்கிறது. அதிகரிக்கும் கோரிக்கை விகிதங்கள், வாடிக்கையாளர் புகார்கள் மற்றும் சாத்தியமான ஒழுங்குமுறை தண்டனைகள் லாபம் மற்றும் முதலீட்டாளர் நம்பிக்கையை அழிக்கக்கூடும் என்று ஆய்வாளர்கள் எச்சரிக்கின்றனர்.

கவலைகளுக்கு மத்தியில் வளர்ச்சி

சவால்கள் இருந்தபோதிலும், மருத்துவ பணவீக்கத்தின் அச்சம் மற்றும் ஜிஎஸ்டி விலக்குகள் (GST exemptions) போன்ற அரசாங்க ஊக்குவிப்புகளால் உந்தப்பட்டு, சுகாதார காப்பீட்டுத் துறை தொடர்ந்து வளர்ந்து வருகிறது. டிஜிட்டல் மயமாக்கல் கோரிக்கை செயலாக்கத் திறனை மேம்படுத்தியுள்ளது, பெரும்பாலான கோரிக்கைகள் இப்போது டிஜிட்டல் முறையில் கையாளப்படுகின்றன மற்றும் பணமில்லா ஒப்புதல்கள் (cashless approvals) மூன்று மணி நேரத்திற்குள் எதிர்பார்க்கப்படுகிறது. இருப்பினும், நுகர்வோர் நம்பிக்கையை உருவாக்குதல் மற்றும் பராமரித்தல் என்ற முக்கிய பிரச்சினை முதன்மையாக உள்ளது.

தாக்கம்

• பாலிசிதாரர்கள் நிராகரிக்கப்பட்ட கோரிக்கைகள் காரணமாக குறிப்பிடத்தக்க நிதி மற்றும் உணர்ச்சி ரீதியான துயரங்களை எதிர்கொள்கின்றனர், இது காப்பீட்டின் நோக்கத்தை குறைமதிப்பிற்கு உட்படுத்துகிறது.
• காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் மீதான முதலீட்டாளர்களின் நம்பிக்கை எதிர்மறையாக பாதிக்கப்படலாம், இது பங்கு விலையில் ஏற்ற இறக்கம் மற்றும் முதலீட்டைக் குறைக்க வழிவகுக்கும்.
• நம்பிக்கை சிக்கல்கள் திறம்பட தீர்க்கப்படாவிட்டால் ஒட்டுமொத்த சுகாதார காப்பீட்டு சந்தையின் வளர்ச்சியும் பாதிக்கப்படலாம்.
• தாக்கம் மதிப்பீடு: 8/10

கடினமான சொற்கள் விளக்கம்

• கோரிக்கை மறுப்பு (Claim Repudiation): காப்பீட்டு கோரிக்கையை காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் முற்றிலுமாக நிராகரித்தல்.
• தேவையற்ற மருத்துவமனை அனுமதி (Unwarranted Hospitalisation): காப்பீட்டாளரின் மதிப்பீட்டின் அடிப்படையில், பெரும்பாலும் மருத்துவ ஆலோசனைக்கு மாறாக, ஒரு நோயாளிக்கு மருத்துவமனை அனுமதி தேவையில்லை என்று காப்பீட்டாளர் முடிவு செய்யும் போது.
• தகவல் மறைப்பு (Non-disclosure): பாலிசி வாங்கும் போது காப்பீட்டாளருக்கு முக்கியமான மருத்துவ தகவல்களை வெளிப்படுத்தத் தவறினால், இது கோரிக்கை நிராகரிப்பு அல்லது பாலிசி ரத்து செய்ய வழிவகுக்கும்.
• பிளேட்லெட் எண்ணிக்கை (Platelet Count): இரத்தத்தில் உள்ள பிளேட்லெட்டுகளின் எண்ணிக்கையின் அளவீடு, அவை இரத்த உறைவுக்கு அவசியமானவை மற்றும் டெங்கு போன்ற நோய்களில் தீவிரத்தைக் குறிக்கலாம்.
• பணமில்லா கோரிக்கை (Cashless Claim): காப்பீட்டு நிறுவனம் சுகாதார வழங்குநருடன் நேரடியாக மருத்துவமனை கட்டணத்தை தீர்க்கும் ஒரு செயல்முறை, இது பாலிசிதாரரை முன்பணம் செலுத்துவதைத் தவிர்க்கிறது.
• திரும்பச் செலுத்துதல் (Reimbursement): பாலிசிதாரர் முதலில் மருத்துவமனை கட்டணத்தைச் செலுத்தி, பின்னர் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் இருந்து பணத்தைத் திரும்பப் பெறும் ஒரு செயல்முறை.
• IRDAI (Insurance Regulatory and Development Authority of India): இந்தியாவில் காப்பீட்டுத் துறையை ஒழுங்குபடுத்துவதற்கும் மேம்படுத்துவதற்கும் பொறுப்பான சட்டப்பூர்வ அமைப்பு.
• காப்பீட்டு ஓம்புட்ஸ்மேன் (Insurance Ombudsman): பாலிசிதாரர்களுக்கும் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கும் இடையிலான தகராறுகளைத் தீர்ப்பதற்காக நிறுவப்பட்ட ஒரு சுயாதீனமான அமைப்பு, இது புகார் தீர்விற்கு விரைவான மற்றும் குறைந்த செலவில் ஒரு வழியாகும்.
• மருத்துவ பணவீக்கம் (Medical Inflation): காலப்போக்கில் சுகாதார சேவைகள், சிகிச்சைகள் மற்றும் மருந்துகளின் விலை உயர்வு.