மனநல காப்பீடு: காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு சவால் விடும் கவரேஜ் இடைவெளிகள்

இந்தியாவில் மனநல சிகிச்சைக்கு காப்பீடு கட்டாயம் என IRDAI உத்தரவிட்டாலும், பல பாலிசிகள் மருத்துவமனை அட்மிஷனுக்கு மட்டுமே என கட்டுப்படுத்தப்பட்டுள்ளது. இது வெளிநோயாளிகளுக்கான சிகிச்சையை நாடும் பாலிசிதாரர்களை பாதிக்கிறது. அதே சமயம், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் ரிஸ்க் மேலாண்மை மற்றும் போட்டித்தன்மை வாய்ந்த கிளைம் ரேஷியோவை சமநிலைப்படுத்த போராடுகின்றன.

என்ன நடந்தது?

இந்தியாவில் உள்ள ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் பாலிசிகள், ஒழுங்குமுறை வழிகாட்டுதல்களின்படி மனநல சிகிச்சைகளையும் உள்ளடக்க வேண்டும். ஆனால், இந்த உத்தரவுகள் இருந்தபோதிலும், நுகர்வோருக்கு வழங்கப்படும் சேவையில் ஒரு பெரிய இடைவெளி உள்ளது. பெரும்பாலான ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் திட்டங்கள் மனநலப் பிரச்சனைகளை முக்கியமாக மருத்துவமனை அனுமதிக்கு மட்டுமே (inpatient requirements) பொருத்துகின்றன. இதனால், பாலிசிதாரர்கள் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டால் மட்டுமே சிகிச்சைக்கான கவரேஜ் கிடைக்கிறது. பல பொதுவான வெளிநோயாளிகள் சிகிச்சைகள், ஆலோசனைகள் மற்றும் கவுன்சிலிங் அமர்வுகள் இதில் விலக்கப்பட்டுள்ளன அல்லது கட்டுப்படுத்தப்பட்டுள்ளன. இதனால், நோயாளிகள் இந்த சேவைகளுக்கு சுயமாக பணம் செலுத்த வேண்டியுள்ளது.

மருத்துவமனை அனுமதியின் தடங்கல்

காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பெரும்பாலும் மனநல கவரேஜை நிலையான மருத்துவமனை அனுமதி விதிமுறைகளுடன் இணைக்கும் வகையில் தங்கள் தயாரிப்புகளை வடிவமைக்கின்றன. இது கடுமையான நிகழ்வுகளுக்கு மட்டுமே, அதாவது 24 மணி நேர அனுமதி தேவைப்படும் சூழல்களுக்கு மட்டுமே கவரேஜை கட்டுப்படுத்துகிறது. இந்த அணுகுமுறை காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு தங்கள் ரிஸ்க் வெளிப்பாட்டை கணிக்கக்கூடியதாக வைத்திருக்க உதவுகிறது, ஆனால் ஆரம்பகால தலையீட்டிற்கு வெளிநோயாளிகள் ஆலோசனை மிகவும் பயனுள்ளதாக இருக்கும் நவீன மருத்துவ நடைமுறைகளுடன் இது பொருந்தவில்லை.

காப்பீட்டு லாப வரம்புகளில் தாக்கம்

பட்டியலிடப்பட்ட காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு, மனநல நலன்களை விரிவுபடுத்துவது என்பது ஒரு சிக்கலான நிதி வர்த்தகமாகும். ஒவ்வொரு காப்பீட்டு நிறுவனமும் அதன் 'கிளைம் ரேஷியோ'வை (claims ratio) கண்காணிக்கிறது - அதாவது, பிரீமியங்களில் எவ்வளவு சதவீதம் கிளைம்களாக வழங்கப்படுகிறது. ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனம் வெளிநோயாளிகள் சிகிச்சையை உள்ளடக்கியதாக விரிவுபடுத்தினால், கிளைம்களின் எண்ணிக்கை பொதுவாக அதிகரிக்கிறது.

இதை சமநிலைப்படுத்த, காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் பெரும்பாலும் மனநல கவரேஜில் துணை வரம்புகளை (sub-limits) விதிக்கின்றன அல்லது போதைப்பொருள் துஷ்பிரயோகம் அல்லது வாழ்க்கை முறை தொடர்பான நடத்தை சிக்கல்கள் போன்ற குறிப்பிட்ட நிலைமைகளை விலக்குகின்றன. எதிர்காலத்தில் ஒழுங்குமுறை அமைப்புகள் பரந்த கவரேஜுக்கு அழுத்தம் கொடுத்தால், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தங்கள் அண்டர்ரைட்டிங் லாப வரம்புகளைப் பாதுகாக்க தங்கள் தயாரிப்புகளின் விலையை மறுபரிசீலனை செய்யவோ அல்லது பிரீமியங்களை சரிசெய்யவோ வேண்டியிருக்கும். முதலீட்டாளர்கள் பெரும்பாலும் ஒரு நிறுவனம் சந்தைப் பங்கை இழக்காமல் இந்த சமநிலையை எவ்வளவு திறமையாக நிர்வகிக்கிறது என்பதைப் பார்ப்பார்கள்.

ஒழுங்குமுறை மற்றும் வணிக சமநிலை

ஒழுங்குமுறை ஆணைகள் (universal மற்றும் equitable healthcare) மற்றும் ரிஸ்க் மேலாண்மையின் வணிக யதார்த்தங்களுக்கு இடையில் ஒரு நிலையான பதற்றம் உள்ளது. காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் இந்த சமூக ஆணைகளுக்கு இணங்கும்போது லாபகரமாக இருக்க வேண்டும். இதன் விளைவாக, 'இணக்கம்' (compliance) என்பது தயாரிப்பு வடிவமைப்பு மூலம் பூர்த்தி செய்யப்படுகிறது - சட்டத் தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்யும் கவரேஜை வழங்குவதுடன், வழக்கமான சிகிச்சை போன்ற அதிக அதிர்வெண், குறைந்த விலை கிளைம்களின் நிதி தாக்கத்தைக் குறைக்கிறது.

முதலீட்டாளர்கள் எதைக் கவனிக்க வேண்டும்?

காப்பீட்டுத் துறையைப் பார்க்கும் முதலீட்டாளர்கள் சில குறிப்பிட்ட குறிகாட்டிகளைக் கண்காணிக்க விரும்பலாம். முதலாவதாக, சுகாதாரப் பிரிவுகளுக்கான 'தயாரிப்பு புதுமை' (product innovation) அல்லது 'கிளைம் அனுபவம்' (claims experience) குறித்து காலாண்டு வருவாய் அறிக்கைகளில் நிர்வாகத்தின் கருத்துக்களைச் சரிபார்க்கவும். இரண்டாவதாக, பெரிய நிறுவனங்கள் விரிவான வெளிநோயாளிகள் ரைடர்கள் அல்லது வெல்னஸ் திட்டங்களை வழங்கத் தொடங்குகின்றனவா என்பதைக் கண்காணிக்கவும், இது இந்த பிரிவில் அதிக சந்தைப் பங்கைப் பெறுவதற்கான மாற்றத்தைக் குறிக்கலாம். இறுதியாக, மனநல அபாயங்கள் எவ்வாறு அண்டர்ரைட் செய்யப்படுகின்றன அல்லது விலை நிர்ணயம் செய்யப்படுகின்றன என்பதில் மாற்றம் ஏற்படுத்தக்கூடிய IRDAI-யின் மேலும் எந்தவொரு சுற்றறிக்கைகளையும் கவனத்தில் கொள்ளவும், ஏனெனில் இது ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் போர்ட்ஃபோலியோக்களின் லாபத்தில் நேரடி தாக்கத்தை ஏற்படுத்தும்.