காப்பீட்டு க்ளைம்கள்: 94% க்ளைம்கள் ஏன் செட்டில் ஆகின்றன? முதலீட்டாளர்கள் கவனிக்க வேண்டியவை!

பொதுமக்கள் மத்தியில் உள்ள நம்பிக்கைக்கு மாறாக, இந்தியாவில் சுமார் 94% காப்பீட்டு க்ளைம்கள் (Insurance Claims) செட்டில் செய்யப்படுகின்றன. HDFC ERGO போன்ற பெரிய நிறுவனங்கள் 98% க்ளைம்களை செட்டில் செய்துள்ளன. க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்படுவது எப்படி fraud-யால் அதிகரிக்கிறது, பாலிசிதாரர்களுக்கு பிரீமியம் எப்படி மாறுகிறது என்பதைப் பார்க்கலாம்.

என்ன நடந்தது?

இந்தியாவில் காப்பீட்டு க்ளைம்கள் (Insurance Claims) செட்டில் செய்யப்படும் விதம் குறித்து தற்போது வெளியாகியுள்ள புள்ளிவிவரங்கள், பொதுமக்களின் நம்பிக்கைக்கு முற்றிலும் மாறான ஒரு உண்மையை வெளிச்சம் போட்டுக் காட்டுகின்றன. பலரும் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் க்ளைம்களை நிராகரித்துவிடுவதாக நினைத்துக் கொண்டிருக்கிறார்கள். ஆனால், உண்மை என்னவென்றால், ஒட்டுமொத்தமாக சுமார் 94% க்ளைம்கள் செட்டில் செய்யப்படுகின்றன.

இதில், HDFC ERGO போன்ற முன்னணி பொது காப்பீட்டு (General Insurance) நிறுவனங்கள், கடந்த நிதியாண்டில் மட்டும் சுமார் 98.3% ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் க்ளைம்களை செட்டில் செய்துள்ளன. இந்த புள்ளிவிவரங்கள், பெரும்பான்மையான க்ளைம்கள் ஏற்கப்படுகின்றன என்பதைக் காட்டுகின்றன. எஞ்சிய 6% க்ளைம்கள் மட்டுமே பாலிசியில் உள்ள விதிவிலக்குகள் (Policy Exclusions), ஏற்கெனவே இருக்கும் நோய்களை மறைத்தல் (Non-disclosure of medical history) அல்லது மோசடி (Fraudulent activity) போன்ற காரணங்களால் நிராகரிக்கப்படுகின்றன.

முதலீட்டாளர்களுக்கும் பாலிசிதாரர்களுக்கும் இது ஏன் முக்கியம்?

முதலீட்டாளர்களைப் பொறுத்தவரை, இந்த க்ளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதங்கள் (Claim Settlement Ratio - CSR) ஒரு நிறுவனத்தின் நம்பகத்தன்மை மற்றும் செயல்பாட்டுத் திறனைப் புரிந்துகொள்ள உதவுகின்றன. அதிக CSR, ஒரு நிறுவனத்தின் வாடிக்கையாளர் நம்பிக்கையைக் காட்டுகிறது. ஆனால், இந்த ஒரு எண் மட்டுமே முழு கதையை சொல்லிவிடாது.

பாலிசிதாரர்களுக்கு, காப்பீட்டு ஒப்பந்தங்கள் தெளிவாகப் புரியும்போது சீராகச் செயல்படும் என்பது முக்கிய பாடம். க்ளைம்கள் 'நியாயமற்ற முறையில்' நிராகரிக்கப்படுவதாக பரவலாக நம்பப்படுவதற்கு முக்கிய காரணம், காத்திருப்பு காலம் (Waiting periods), க்ளைம் வரம்புகள் (Sub-limits) மற்றும் பாலிசியில் உள்ள விதிவிலக்குகள் போன்ற முக்கியமான விஷயங்கள் வாங்குவதற்கு முன் சரியாகப் புரியாமல் இருப்பதுதான். இவற்றை வாங்குவதற்கு முன்பே தெளிவாகப் புரிந்துகொண்டால், சந்தையில் சொல்லப்படும் கதைகளை விட அனுபவம் சிறப்பாக இருக்கும்.

காப்பீட்டு மோசடியின் தாக்கம் (Impact of Insurance Fraud)

காப்பீட்டுத் துறைக்கு மிகப்பெரிய சவால்களில் ஒன்று மோசடி. சில துறைகளில், வசூலிக்கப்படும் பிரீமியத்தில் சுமார் 10% வரை காப்பீட்டு மோசடியால் இழக்கப்படுகிறது என மதிப்பிடப்பட்டுள்ளது. இது நிறுவனங்களின் லாபத்தில் (Bottom line) நேரடி தாக்கத்தை ஏற்படுத்துகிறது.

மோசடி க்ளைம்களுக்கு நிறுவனங்கள் பணம் கொடுக்கும்போது, அந்த செலவு இறுதியில் நேர்மையான பாலிசிதாரர்களுக்கு அதிக பிரீமியமாக மாற்றப்படுகிறது. இதைத் தடுக்க, நிறுவனங்கள் செயற்கை நுண்ணறிவு (AI) மற்றும் நியூரல் நெட்வொர்க் மாடல்கள் (Neural-network models) போன்ற மேம்பட்ட தொழில்நுட்பங்களைப் பயன்படுத்துகின்றன. இந்த கருவிகள், பணம் செலுத்துவதற்கு முன்பே சந்தேகத்திற்கிடமான விஷயங்களை (மருத்துவ பில்களை மிகைப்படுத்துதல், விபத்துகளை நாடகமாக்குதல் போன்றவை) கண்டறிய உதவுகின்றன. முதலீட்டாளர்களுக்கு, இதுபோன்ற தொழில்நுட்பங்கள் மூலம் செலவுகளைக் கட்டுப்படுத்தும் நிறுவனங்களின் திறன் ஒரு முக்கியமான போட்டி அனுகூலமாக (Competitive advantage) அமைகிறது.

க்ளைம்கள் ஏன் நிராகரிக்கப்படுகின்றன?

தொழில்நுட்பம் மற்றும் செயல்முறைகள் மேம்பட்டாலும், சில க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்படுகின்றன. முக்கிய காரணங்கள்:

• தகவல் மறைத்தல் (Non-Disclosure): பாலிசி வாங்கும் போது, புகைப்பிடிப்பது போன்ற பழக்கவழக்கங்கள் அல்லது ஏற்கெனவே இருக்கும் நோய்கள் பற்றி தெரிவிக்காமல் இருப்பது நிராகரிப்புக்கு முக்கிய காரணம். இது 'உயர்ந்தபட்ச நல்லெண்ணக் கொள்கையை' (Utmost good faith) மீறுவதாகும்.
• பாலிசி விதிவிலக்குகள் (Policy Exclusions): ஒவ்வொரு பாலிசியிலும் சில குறிப்பிட்ட மருத்துவ சிகிச்சைகள் அல்லது வெளிநோயாளர் துறை (OPD) சிகிச்சைகள் போன்றவற்றை ஈடுசெய்யாது என்ற பட்டியல் இருக்கும். க்ளைம் இந்த விதிவிலக்குகளின் கீழ் வந்தால், அது நிராகரிக்கப்படும்.
• செயல்முறைப் பிழைகள் (Procedural Errors): தேவையான ஆவணங்கள் இல்லாதது, க்ளைம் செய்வதற்கு தாமதம், அல்லது மருத்துவமனை நிர்வாகத்தின் முன் அனுமதியின்றி நெட்வொர்க் அல்லாத மருத்துவமனைகளில் சிகிச்சை பெறுவது போன்றவையும் க்ளைம் நிராகரிப்புக்கு வழிவகுக்கும்.
• மோசடி செயல்பாடு (Fraudulent Activity): போலியான பில்கள் அல்லது காயங்களை மிகைப்படுத்திக் காட்டுவது போன்ற மோசடி நிரூபிக்கப்பட்டால், க்ளைம் உடனடியாக நிராகரிக்கப்படும்.

முதலீட்டாளர்கள் எதைக் கண்காணிக்க வேண்டும்?

காப்பீட்டுத் துறையில் முதலீடு செய்பவர்கள், நிறுவனங்கள் எப்படி வளர்ச்சி மற்றும் கடுமையான காப்பீட்டு விதிமுறைகளை (Underwriting discipline) சமன் செய்கின்றன என்பதைக் கவனிக்க வேண்டும். ஆபத்து நிர்வாகத்தைப் புறக்கணித்து வேகமாக பிரீமியத்தை உயர்த்தும் நிறுவனங்கள், பின்னர் அதிக க்ளைம் விகிதங்களைச் சந்திக்க நேரிடும்.

முன்னோக்கிச் செல்லும்போது, பின்வருவனவற்றைக் கண்காணிப்பது அவசியம்:

• தொழில்நுட்பப் பயன்பாடு: மோசடி க்ளைம்களைக் குறைக்க காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் AI மற்றும் டேட்டா அனலிட்டிக்ஸ்-ஐ எவ்வளவு திறம்படப் பயன்படுத்துகின்றன?
• வெளிப்படைத்தன்மை: பாலிசிதாரர்கள் தாங்கள் என்ன வாங்குகிறார்கள் என்பதைச் சரியாகப் புரிந்துகொள்வதை உறுதிசெய்ய, வாடிக்கையாளர் தகவல் தாள்களை (Customer Information Sheets) நிறுவனங்கள் எளிமைப்படுத்துகின்றனவா?
• பிரீமியம் நிலைத்தன்மை: நேர்மையான வாடிக்கையாளர்களுக்கு மோசடிகளைக் கண்டறிந்து செலவுகளைக் குறைப்பதன் மூலம் பிரீமியத்தைக் குறைக்க முடியுமா, அல்லது விலைகளை உயர்த்துவதன் மூலமே இதைச் சமாளிக்கிறார்களா?