ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ (IRDAI) அமைப்பு, நாட்டின் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் துறையில் நிலவும் சிக்கல்களுக்கு தீர்வு காண ஒரு விரிவான மறுசீரமைப்பு திட்டத்தை அறிவித்துள்ளது. ஒழுங்குமுறை ஆணையத்தின் பார்வையில், இந்தத் துறை தற்போது ஒரு 'நிலையற்ற சமநிலையில்' (unstable equilibrium) இருப்பதாகக் கூறப்படுகிறது.
இதன் ஒரு பகுதியாக, புரிந்துகொள்ள எளிதான, மலிவு விலை ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் தயாரிப்புகளை ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ அறிமுகப்படுத்த உள்ளது. இது, உலக சராசரியை விட மிகக் குறைவாக உள்ள காப்பீட்டு ஊடுருவலை (Insurance Penetration) அதிகரிக்கும் நோக்கம் கொண்டது. மேலும், ஜூன் 2026 முதல், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் மற்றும் மருத்துவமனைகள் இரண்டிற்கும் செயல்திறன் குறியீடுகள் (Performance Scorecards) வெளியிடப்படும். க்ளைம் செட்டில்மென்ட் வேகம், பில்லிங் துல்லியம், ஆவணத் தரநிலைகள் போன்றவற்றை இந்த குறியீடுகள் அளவிடும். மருத்துவமனைகளுக்கான கட்டணங்கள், இந்த செயல்திறனுடன் இணைக்கப்படும். இதனால், க்ளைம் செட்டில்மென்ட் விரைவாக நடக்கவும், தாமதங்களுக்கு அபராதம் விதிக்கவும் வழிவகுக்கும்.
இந்தியாவின் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் சந்தை வளர்ந்து வந்தாலும், பல சவால்களை எதிர்கொள்கிறது. கடந்த 2024-25 நிதியாண்டில் மட்டும் ₹1.2 லட்சம் கோடி ப்ரீமியமாக வசூலிக்கப்பட்டுள்ளது. இருப்பினும், நாட்டின் ஜி.டி.பி-யில் காப்பீட்டு ஊடுருவல் வெறும் 3.7% ஆக மட்டுமே உள்ளது, இது உலக சராசரியான 7.3% ஐ விட மிகக் குறைவு. ஆண்டுக்கு 14% க்கும் அதிகமான மருத்துவப் பணவீக்கம் (Medical Inflation) மற்றும் வாழ்க்கைமுறை நோய்கள் அதிகரிப்பு ஆகியவை சந்தை வளர்ச்சியைத் தூண்டினாலும், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களுக்கு அழுத்தம் கொடுக்கின்றன. கடந்த நிதியாண்டில் மட்டும் ₹85,000 கோடி க்ளைம்களை (Claims) அவர்கள் செட்டில் செய்துள்ளனர்.
இந்தத் துறையானது கணிசமான நிதி அழுத்தத்திலும், செயல்பாட்டுச் சிக்கல்களிலும் தவிக்கிறது. குறிப்பாக, கடந்த நிதியாண்டில் (FY25) ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் தொடர்பான புகார்கள் 41% அதிகரித்துள்ளன. இதில் க்ளைம் தகராறுகள், தாமதங்கள் மற்றும் முழுமையற்ற செட்டில்மென்ட்கள் முக்கிய காரணங்களாக உள்ளன. பொதுத்துறை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களின் 'இன்வர்டு க்ளைம் ரேஷியோ' (ICR) கடந்த 2024 நிதியாண்டில் 103% ஆக உயர்ந்துள்ளது. அதாவது, அவர்கள் சம்பாதித்த ப்ரீமியத்தை விட அதிகமாக க்ளைம்களாகச் செலுத்தியுள்ளனர். ஒட்டுமொத்த க்ளைம் செட்டில்மென்ட் விகிதம் 87.50% ஆக இருந்தாலும், மொத்த க்ளைம் தொகைகள் ப்ரீமியம் வருவாயை மிஞ்சுகின்றன. இது இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களின் லாபத்தைக் குறைத்து, க்ளைம்களைக் கடுமையாகச் சோதிக்கவும், நிராகரிக்கவும் வழிவகுக்கிறது.
ஐ.ஆர்.டி.ஏ.ஐ-யின் இந்த மறுசீரமைப்பு, பாலிசிதாரர்களுக்கு வெளிப்படையான தகவல்களை வழங்கி, சிறந்த முடிவுகளை எடுக்க உதவும். மருத்துவமனைகளின் கட்டணங்களை அவர்களின் செயல்திறனுடன் இணைப்பது, க்ளைம் செயல்முறையை விரைவுபடுத்தும். மேலும், வெறும் மருத்துவமனை சேர்க்கையை மட்டும் நம்பாமல், தடுப்பு சுகாதாரம் மற்றும் ஆரோக்கிய திட்டங்களை ஊக்குவிக்கும் வகையில் இந்த மாற்றங்கள் அமையும் என எதிர்பார்க்கப்படுகிறது. இதன் வெற்றி, திறமையான அமலாக்கத்தில் உள்ளது.