திட்டமிட்ட அறுவை சிகிச்சைகளுக்கு, குறிப்பாக முழங்கால் மாற்று அறுவை சிகிச்சை போன்றவற்றுக்கு, ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் க்ளைம்கள் பல சமயங்களில் நிராகரிக்கப்படுகின்றன. இதற்குக் காரணம், பாலிசி எடுத்த பிறகு உள்ள ஆரம்பகட்ட காத்திருப்பு காலம் (Waiting Period) ஆகும். பொதுவாக, இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் இதுபோன்ற சிகிச்சைகளுக்கு **2 முதல் 3 ஆண்டுகள்** வரை காத்திருக்க வேண்டும் என விதித்துள்ளன. பாலிசிதாரர்கள் இந்த குறிப்பிட்ட காலக்கெடுவை பூர்த்தி செய்யாவிட்டாலோ அல்லது ஏற்கனவே உள்ள நோய்களை மறைத்தாலோ க்ளைம் நிராகரிக்கப்படும்.
Detailed Coverage
முழங்கால் மாற்று அறுவை சிகிச்சை க்ளைம் நிராகரிப்பு: என்ன நடந்தது?
சமீபத்தில் நடந்த ஒரு சம்பவம், ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் பாலிசிதாரர்களுக்கு ஒரு முக்கியமான பாடத்தைக் கற்பித்துள்ளது. முழங்கால் மாற்று அறுவை சிகிச்சைக்காக தாக்கல் செய்யப்பட்ட க்ளைம், பாலிசி எடுத்து 3 மாதங்கள் மட்டுமே ஆனதால் நிராகரிக்கப்பட்டுள்ளது. இந்தியாவில், பெரும்பாலான ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் திட்டங்களில், திட்டமிட்ட அல்லது எலக்டிவ் அறுவை சிகிச்சைகளுக்கு ஒரு குறிப்பிட்ட காத்திருப்பு காலம் உள்ளது. இது பொதுவாக பாலிசி தொடங்கிய நாளிலிருந்து 2 முதல் 3 ஆண்டுகள் வரை நீடிக்கும்.
இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் ஏன் காத்திருப்பு காலத்தை விதிக்கின்றன?
ஒருவர் ஒரு குறிப்பிட்ட மருத்துவப் பிரச்சனை வரப்போகிறது என்று தெரிந்த பிறகு, அதை மறைத்துவிட்டு இன்சூரன்ஸ் எடுப்பதைத் தடுக்கவே இந்த காத்திருப்பு காலம் கொண்டுவரப்பட்டுள்ளது. பாலிசியின் ஆரம்ப கட்டத்தில் மெதுவாக வளரும் நோய்களுக்கான கவரேஜை விலக்குவதன் மூலம், அனைத்து பாலிசிதாரர்களுக்கும் பிரீமியம் விகிதங்களை சீராக வைத்திருக்க இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் விரும்புகின்றன. இந்த காத்திருப்பு காலம் முடிவதற்குள் ஒரு திட்டமிட்ட அறுவை சிகிச்சை நடந்தால், அந்த குறிப்பிட்ட சிகிச்சைக்கு கவரேஜ் இன்னும் ஆக்டிவேட் ஆகாததால், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் க்ளைமை நிராகரிக்க சட்டப்படி உரிமை உண்டு.
க்ளைம் அங்கீகாரத்தைப் பாதிக்கும் காரணிகள்
நிலையான காத்திருப்பு காலத்தைத் தவிர, பல காரணங்களால் க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்படலாம். இதில் மிக முக்கியமானது, ஏற்கனவே உள்ள நோய்களை (Pre-existing conditions) மறைப்பதாகும். பாலிசிக்கு விண்ணப்பிக்கும்போது, முழங்கால் தொடர்பான கடந்தகால மருத்துவ ஆலோசனைகள், அறிகுறிகள் அல்லது சிகிச்சைகள் பற்றி விண்ணப்பதாரர் குறிப்பிடத் தவறினால், அதை இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் 'மறைத்தல்' எனக் கருதும். இதனால் பாலிசி ரத்து செய்யப்படலாம் அல்லது அந்த நோய்கள் தொடர்பான க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்படலாம்.
மேலும், பாலிசி கவரேஜில் ஏற்படும் தடங்கல்களும் பெரிய பிரச்சனைகளை ஏற்படுத்தும். பாலிசியை சரியான நேரத்தில் புதுப்பிக்கத் தவறினால், சில நோய்கள் அல்லது அறுவை சிகிச்சைகளுக்கான காத்திருப்பு காலங்கள் மீண்டும் புதிதாகத் தொடங்கலாம். அதாவது, பாலிசி மீண்டும் ஆக்டிவேட் ஆன பிறகு, காத்திருப்பு காலத்தை முழுமையாக முதலில் இருந்து தொடங்க வேண்டும். சில சிகிச்சைகளுக்கு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் எவ்வளவு பணம் கொடுக்கும் என்பதைக் குறிக்கும் 'சப்-லிமிட்' (Sub-limits) பற்றியும், திட்டமிட்ட அறுவை சிகிச்சைகளுக்குச் செல்வதற்கு முன் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்திடம் முன்-அங்கீகாரம் (Pre-authorization) பெறுவதன் அவசியத்தையும் பாலிசிதாரர்கள் அறிந்திருக்க வேண்டும்.
உங்கள் கவரேஜைப் பாதுகாக்க படிகள்
க்ளைம் நிராகரிக்கப்படும் அபாயத்தைக் குறைக்க, பாலிசி வாங்குவதற்கு முன், பாலிசி ஆவணத்தை முழுமையாகப் படிப்பது அவசியம். குறிப்பாக, விலக்குகள் (Exclusions) மற்றும் காத்திருப்பு காலங்கள் பற்றிய பிரிவுகளில் கவனம் செலுத்த வேண்டும். விண்ணப்பத்தின் போது முழுமையான மற்றும் துல்லியமான மருத்துவ வரலாற்றை வழங்குவது, சரியான கவரேஜுக்கு மிகவும் முக்கியம். அறுவை சிகிச்சை செய்யத் திட்டமிடும்போது, க்ளைம் ஏற்கப்படுமா என்பதை இன்சூரன்ஸரிடம் முன்கூட்டியே உறுதிப்படுத்துவது, எதிர்பாராத நிதிச் சுமைகளைத் தவிர்க்க உதவும். பாலிசிகளைத் தவறாமல் மற்றும் சரியான நேரத்தில் புதுப்பிப்பது, காத்திருப்பு காலங்கள் நிறைவடைவதையும், சலுகைகள் தொடர்ந்து கிடைப்பதையும் உறுதிசெய்யும் மிகச் சிறந்த வழியாகும்.