ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் பாலிசிதாரர்களுக்கு ஒரு அதிர்ச்சி செய்தி. மருத்துவ செலவுகளுக்கான கிளைம் தொகையில் பெரிய அளவில் பிடித்தம் செய்யப்படுவதாக புகார்கள் எழுந்துள்ளன. 'Reasonable and Customary' போன்ற தொழில்நுட்ப காரணங்களால் இது நடப்பதாக கூறப்படுகிறது. இதனால், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களின் லாபம் மற்றும் விலை நிர்ணய உத்திகள் எப்படி மாறும் என்பதை முதலீட்டாளர்கள் கவனிக்க வேண்டும்.
கிளைம் தொகையில் ஏன் பிடித்தம்?
சென்னையில் ஒரு நோயாளிக்கு 61 நாட்கள் மருத்துவமனையில் தங்கியதற்கான கட்டணமாக ₹2.11 கோடி வந்துள்ளது. ஆனால், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் அதில் ₹85 லட்சம் மட்டுமே அனுமதித்துள்ளது. மீதமுள்ள ₹1.26 கோடி பல்வேறு காரணங்களுக்காக மறுக்கப்பட்டுள்ளது. இது வாடிக்கையாளர்களுக்கும், மருத்துவமனைகளுக்கும், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களுக்கும் இடையே ஒரு பெரிய சிக்கலை ஏற்படுத்தியுள்ளது.
பெரும்பாலான இந்த பிடித்தங்களுக்கு காரணம், பாலிசிதாரர்கள் சரியாக கவனிக்காத சில விதிமுறைகள் தான். இதில் முக்கியமானது 'Reasonable and Customary' (R&C) கட்டணம். ஒரு குறிப்பிட்ட பகுதிக்கு, குறிப்பிட்ட சிகிச்சைக்கு இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் நிர்ணயிக்கும் நிலையான கட்டணத்தை விட மருத்துவமனை அதிகமாக வசூலித்தால், அந்த வித்தியாச தொகையை பாலிசிதாரரே செலுத்த வேண்டும்.
மேலும், 'active line of treatment' என்ற ஒரு விதிமுறையும் உள்ளது. இதில், நோயாளியை தொடர்ந்து மருத்துவக் கண்காணிப்பில் வைத்திருக்க வேண்டிய அவசியம் இல்லை என்றும், இது தீவிர சிகிச்சைக்கு பதிலாக ஒரு கண்காணிப்பு நிலை என்றும் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனம் வாதிடலாம். இதனால், பெரிய கிளைம் தொகைகள் குறைக்கப்படுகின்றன. இது தவிர, மருத்துவமனைகள் மற்றும் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களுக்கு இடையே உள்ள 'MoU discounts' (ஒப்பந்த தள்ளுபடிகள்) கூட பில்லிங்கில் குழப்பத்தை ஏற்படுத்தி, வாடிக்கையாளர்கள் செலுத்த வேண்டிய நிலைக்கு தள்ளப்படலாம்.
ஒழுங்குமுறை மற்றும் சந்தை அழுத்தம்
இந்த கிளைம் மறுப்புகள் நடக்கும் நேரத்தில், மருத்துவ பணவீக்கம் ஆண்டுக்கு 12-14% ஆக உயர்ந்துள்ளது. இதனால், மருத்துவ செலவுகள் அதிகமாகின்றன. இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்கள் தங்கள் loss ratios (வசூலிக்கும் பிரீமியத்துடன் ஒப்பிடும்போது கிளைம்களுக்குச் செலவழிக்கும் தொகை) ஐ கட்டுப்படுத்த வேண்டிய கட்டாயத்தில் உள்ளன.
வாடிக்கையாளர்களின் புகார்களுக்கு பதிலளிக்கும் விதமாக, நிதிச் சேவைகள் துறை ஆகஸ்ட் 14, 2026 அன்று புதிய வழிகாட்டுதல்களை வெளியிட்டுள்ளது. நியாயமற்ற மறுப்புகளுக்கு எதிரான புகார் தீர்வு செயல்முறையை எளிதாக்குவதே இதன் நோக்கம். இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் மேம்பாட்டு ஆணையம் (IRDAI) போன்ற அமைப்புகள், தேசிய கிளைம் பரிமாற்றம் மற்றும் சிகிச்சை விகிதங்களை தரப்படுத்துதல் போன்ற சீர்திருத்தங்களை ஆராய்ந்து வருகின்றன.
முதலீட்டாளர்கள் ஏன் கவனிக்க வேண்டும்?
முதலீட்டாளர்களைப் பொறுத்தவரை, இன்சூரன்ஸ் துறை தற்போது ஒரு சிக்கலான சூழ்நிலையை எதிர்கொள்கிறது. ஒருபுறம், மருத்துவ செலவுகளால் ஏற்படும் அழுத்தத்தை சமாளிக்க நிறுவனங்கள் முயற்சி செய்கின்றன. மறுபுறம், கடுமையான ஒழுங்குமுறை ஆய்வுகள் பாலிசி விலைகள் மற்றும் நிர்வாகத்தில் மாற்றங்களை கட்டாயப்படுத்தலாம். எதிர்கால சீர்திருத்தங்கள், கிளைம் செட்டில்மென்ட் விதிகளை கடுமையாக்கினால் அல்லது விலை நிர்ணய அதிகாரத்தை கட்டுப்படுத்தினால், அது ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் நிறுவனங்களின் லாபத்தை பாதிக்கக்கூடும்.
வாடிக்கையாளர்களை திருப்திப்படுத்தும் அதே வேளையில், இந்த கிளைம் அழுத்தங்களை நிறுவனங்கள் எவ்வாறு கையாளுகின்றன என்பதை முதலீட்டாளர்கள் உன்னிப்பாக கவனிக்க வேண்டும். வெளிப்படையான மற்றும் திறமையான கிளைம் செயலாக்கம், இந்திய இன்சூரன்ஸ் துறையில் நீண்டகால நம்பிக்கையையும், பிரீமியம் வளர்ச்சி நிலைத்தன்மையையும் தீர்மானிக்கும் முக்கிய காரணியாக இருக்கும்.