COVID-19 காப்பீட்டு கோரிக்கை: 2.5 மணி நேர தாமதத்தால் நிராகரிப்பு - நுகர்வோர் நீதிமன்றம் அதிரடி உத்தரவு!

மருத்துவமனை தங்கியதில் ஏற்பட்ட சிறு குறைபாடு - க்ளைம் நிராகரிப்பு ரத்து!

ஒரு காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் மீது, வாடிக்கையாளரின் COVID-19 க்ளைமை மறுத்ததற்காக ₹1 லட்சம் வழங்க உத்தரவிட்டுள்ளது நுகர்வோர் ஆணையம். மேலும், ₹10,000 இழப்பீடு மற்றும் ₹5,000 வழக்கு செலவுகளையும் சேர்த்து வழங்க வேண்டும் என தீர்ப்பளிக்கப்பட்டுள்ளது. இந்த க்ளைம், பாலிசியில் குறிப்பிடப்பட்டிருந்த 72 மணி நேர தொடர்ச்சியான மருத்துவமனை தங்குதல் என்ற விதிமுறையை விட, சுமார் 70.5 மணி நேரம் மட்டுமே இருந்ததால் முதலில் நிராகரிக்கப்பட்டது. ஆனால், இந்த தீர்ப்பு, காப்பீட்டு விதிமுறைகளை சற்றே தாராளமாக அணுக வேண்டும் என்பதையும், மாறிவரும் மருத்துவ நடைமுறைகளைக் கருத்தில் கொள்ள வேண்டும் என்பதையும் வலியுறுத்துகிறது.

வாடிக்கையாளருக்கு சாதகமான தீர்ப்பு

திருச்சூர் மாவட்ட நுகர்வோர் குறைதீர் ஆணையம், இன்சூரன்ஸ் நிறுவனத்தின் 72 மணி நேர விதிமுறையை மிகக் கண்டிப்பாக பின்பற்றியதை நியாயமற்றதாகக் கருதியது. மருத்துவ அறிவியலில் ஏற்பட்டுள்ள முன்னேற்றங்களால், சில நோய்களின் தீவிரத்தை குறைத்து, விரைவாக மருத்துவமனையில் இருந்து வீட்டிற்கு அனுப்பும் நடைமுறைகள் வந்துவிட்டன என்பதை நீதிமன்றம் ஏற்றுக்கொண்டது. எனவே, காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், பாலிசி நிபந்தனைகளை வணிக ரீதியான புத்திசாலித்தனத்துடன் அணுக வேண்டும் என்றும், சிறு சிறு தொழில்நுட்ப காரணங்களைக் காட்டி நியாயமான க்ளைம்களை நிராகரிக்கக் கூடாது என்றும் ஆணையம் கூறியுள்ளது. மருத்துவமனை தங்கியதில் ஏற்பட்ட இந்த சிறிய கால தாமதம், பாலிசியின் முக்கிய நோக்கமான COVID-19 தொடர்பான செலவுகளை ஈடுசெய்வதில் எந்த பாதிப்பையும் ஏற்படுத்தவில்லை என நீதிமன்றம் முடிவு செய்தது.

மாறிவரும் மருத்துவ சூழலும் இன்சூரன்ஸ் க்ளைம்களும்

பழைய பாலிசி ஷரத்துக்களை கண்மூடித்தனமாக பின்பற்றி, க்ளைம்களை நிராகரிக்கும் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தற்போது அதிக ஆய்வுக்கு உள்ளாகியுள்ளன. நவீன மருத்துவ அணுகுமுறைகள், மருத்துவ ரீதியாக சாத்தியமானால், திறமையான சிகிச்சையை அளித்து, நோயாளிகளை விரைவில் வீட்டிற்கு அனுப்புவதற்கு முன்னுரிமை அளிக்கின்றன. இது COVID-19 போன்ற நோய்களால் மேலும் அதிகரித்துள்ளது. மருத்துவமனை தங்கியதற்கான கால அவகாசம் போன்ற தொழில்நுட்ப காரணங்களை காட்டி, நோயாளிகளின் நியாயமான க்ளைம்களை மறுக்கும் காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு எதிராக நீதிமன்றங்கள் தொடர்ந்து சாதகமான தீர்ப்புகளை அளித்து வருகின்றன. இந்த ஆணையத்தின் தீர்ப்பில், க்ளைம் தாக்கல் செய்த தேதியிலிருந்து 9% ஆண்டு வட்டியுடன் பணத்தை வழங்க உத்தரவிடப்பட்டுள்ளது. பாலிசி மொழியில் உள்ள தெளிவற்ற தன்மைகள், பொதுவாக காப்பீட்டு நிறுவனங்களுக்கு எதிராகவே கருதப்படும் என்ற கொள்கையை இது மேலும் உறுதிப்படுத்துகிறது. மேலும், காப்பீட்டு க்ளைம் தகராறுகள் ஒப்பந்த விளக்கம் மற்றும் சட்டத் தரங்களை சார்ந்துள்ளன என்பதையும், பாலிசிதாரர்களின் எதிர்பார்ப்புகளுக்கும் காப்பீட்டாளரின் கடமைகளுக்கும் இடையே ஒரு சமநிலையை ஏற்படுத்துவதையும் இந்த வழக்கு காட்டுகிறது.

காப்பீட்டுத் துறைக்கான பரந்த தாக்கம்

இந்த தீர்ப்பு, நுகர்வோர் பாதுகாப்புச் சட்டங்கள் மற்றும் மருத்துவத் தேவைகள் குறித்த நடைமுறைப் பார்வைகள், காப்பீட்டு பாலிசிகள் எவ்வாறு கையாளப்படுகின்றன என்பதில் ஒரு புதிய போக்கை ஏற்படுத்தக்கூடும். பாலிசி வார்த்தைகள் முக்கியமானதாக இருந்தாலும், நியாயமான விளக்கம் அளிப்பதன் முக்கியத்துவம், காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் இதுபோன்ற பாதகமான தீர்ப்புகளைத் தவிர்க்க தங்கள் க்ளைம் செயலாக்க செயல்முறைகளை மறுபரிசீலனை செய்ய வேண்டும் என்பதைக் குறிக்கிறது. காப்பீட்டு ஒப்பந்தங்கள் வெளிப்படையான விதிமுறைகளுக்கு இணங்க வேண்டும் என்றும், அதே நேரத்தில் தெளிவு இருக்கும்போது காப்பீடுதாரருக்கு சாதகமாக தாராளமாக விளக்கப்பட வேண்டும் என்றும் இந்த வழக்கு வலியுறுத்துகிறது. சட்ட முடிவுகளில் காணப்படும் இந்த போக்கு, குறிப்பாக மருத்துவ முன்னேற்றங்கள் அத்தகைய ஷரத்துக்களின் அசல் அடிப்படையை சவால் செய்யும் போது, மருத்துவமனை தங்கியதற்கான கால அவகாசம் போன்ற தொழில்நுட்ப காரணங்கள், நன்கு ஆவணப்படுத்தப்பட்ட மற்றும் நியாயமான க்ளைம்களுக்கு எதிராக வெற்றிபெறுவது குறைவாகவே இருக்கும் என்பதைக் காட்டுகிறது.