மருத்துவர்கள் பரிந்துரைக்கும் மருத்துவ சிகிச்சைகளுக்கு காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தானாக ஒப்புக்கொள்ள வேண்டியதில்லை என இந்திய அரசு திட்டவட்டமாக தெரிவித்துள்ளது. பாலிசி விதிமுறைகள், மருத்துவ ஆவணங்கள் மற்றும் சிகிச்சை நெறிமுறைகளின் அடிப்படையில் நிறுவனங்கள் தொடர்ந்து க்ளைம்களை பரிசீலிக்கும்.
Detailed Coverage
மருத்துவக் காப்பீட்டு நிறுவனங்கள், க்ளைம் செட்டில்மென்ட் செயல்முறையின் போது, சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவர்களின் மருத்துவக் கருத்துக்களுக்கு முன்னுரிமை அளிக்க வேண்டும் என கட்டாயப்படுத்தும் அதிகாரப்பூர்வமான யோசனை எதுவும் இல்லை என மத்திய அரசு உறுதிப்படுத்தியுள்ளது. மக்களவையில் சுகாதார மற்றும் குடும்ப நலத்துறை இணை அமைச்சரால் இந்தத் தெளிவுபடுத்தல் வழங்கப்பட்டுள்ளது. இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் வளர்ச்சி ஆணையம் (IRDAI) தற்போதுள்ள விதிகளின்படி செயல்படும் என்பதை இது வலியுறுத்துகிறது. க்ளைம் பொறுப்பு என்பது மருத்துவரின் பரிந்துரையை மட்டும் சார்ந்தது அல்ல, மாறாக பாலிசியில் உள்ள ஒப்பந்த விதிமுறைகளின் அடிப்படையில்தான் தீர்மானிக்கப்படுகிறது.
க்ளைம்கள் மதிப்பீடு மற்றும் பாலிசி இணக்கம்
காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தற்போது மருத்துவமனை அனுமதி க்ளைம்களை பல காரணிகளின் அடிப்படையில் மதிப்பிடுகின்றன. சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவரின் மதிப்பீடு ஒரு முக்கிய அங்கமாக இருந்தாலும், நிறுவனங்கள் மருத்துவ பதிவுகள், நிலையான மருத்துவ நெறிமுறைகள் மற்றும் பாலிசி ஒப்பந்தத்தில் குறிப்பிடப்பட்டுள்ள விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளுடன் க்ளைம்களை ஒப்பிட்டு சரிபார்க்கின்றன. சிகிச்சை, காப்பீட்டு ஒப்பந்தத்தின் நோக்கத்துடன் ஒத்துப்போகிறதா என்பதை உறுதிசெய்ய இந்த செயல்முறை வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளது. இதில் விலக்கு பிரிவுகள் மற்றும் மருத்துவ அவசியத் தேவைகள் மதிப்பீடு ஆகியவையும் அடங்கும்.
சில சமயங்களில், நிபுணர்களால் பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருத்துவமனை சிகிச்சைகளுக்கான க்ளைம்களை காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் நிராகரித்த சம்பவங்கள் குறித்த கவலைகளுக்கு பதிலளிக்கும் விதமாக இந்த தெளிவுபடுத்தல் வந்துள்ளது. பாலிசிதாரர்கள், 'மருத்துவ அவசியமற்றது' போன்ற காரணங்களுக்காக க்ளைம்கள் நிராகரிக்கப்படும்போது, அது கடுமையான நிதிச் சுமைகளை ஏற்படுத்தும் என அடிக்கடி புகார் கூறியுள்ளனர். அரசின் நிலைப்பாடு, தற்போதைய ஒழுங்குமுறை அமைப்பு, காப்பீட்டு நிறுவனத்திற்கும் காப்பீடு செய்யப்பட்டவருக்கும் இடையிலான ஒப்பந்தத்திற்கே முன்னுரிமை அளிக்கிறது என்பதை வலுப்படுத்துகிறது.
ஒழுங்குமுறை தரவு மற்றும் வெளிப்படைத்தன்மை
முதலீட்டாளர்கள் மற்றும் பாலிசிதாரர்கள் கவனிக்க வேண்டிய ஒரு முக்கியமான விஷயம், க்ளைம் நிராகரிப்புகள் தொடர்பான வெளிப்படைத்தன்மையில் உள்ள தற்போதைய வரம்பு ஆகும். IRDAI தற்போது க்ளைம் நிராகரிப்புகளின் மொத்த எண்ணிக்கையில் தரவுகளைத் தொகுத்தாலும், 'மருத்துவ அவசியமற்றது' அல்லது 'பாலிசி விலக்குகள்' போன்ற குறிப்பிட்ட வகைகளின் அடிப்படையில் நிராகரிப்புகளின் பிரிவுகளைப் பராமரிப்பதில்லை. இந்த விரிவான தரவு மையப்படுத்தப்படாததாலும், பொதுவில் கண்காணிக்கப்படாததாலும், கடந்த மூன்று ஆண்டுகளில் மருத்துவர்களின் கருத்துக்களை மீறி நிராகரிக்கப்பட்ட க்ளைம்களின் அதிர்வெண் பற்றிய அதிகாரப்பூர்வ பதிவு எதுவும் இல்லை.
முதலீட்டாளர்களைப் பொறுத்தவரை, இந்த கொள்கை தொடர்ச்சி, சுகாதார காப்பீட்டு நிறுவனங்களின் செயல்பாட்டு மாதிரி நிலையானதாக இருப்பதை அர்த்தப்படுத்துகிறது. நிறுவனங்கள் க்ளைம் பொறுப்பு மீது இறுதி முடிவெடுக்கும் அதிகாரத்தைத் தக்கவைத்துக் கொள்கின்றன, இது சாத்தியமான அதிகப்படியான அல்லது ஒப்பந்தத்திற்கு உட்படாத மருத்துவ செலவுகளுக்கு எதிராக இடர் மேலாண்மை மற்றும் லாப வரம்புகளை பராமரிக்க உதவுகிறது. புதிய உத்தரவு இல்லாதது, காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் தங்கள் க்ளைம் செயலாக்க செலவுகள் அல்லது மருத்துவர் தலைமையிலான ஒப்புதல்கள் தொடர்பான நிர்வாகத் தேவைகளில் உடனடி மாற்றங்களை எதிர்கொள்ள வாய்ப்பில்லை என்பதைக் குறிக்கிறது. எதிர்கால ஒழுங்குமுறை புதுப்பிப்புகள் நோயாளி குறைகளைத் தீர்ப்பதில் கவனம் செலுத்தினால், அது க்ளைம் செட்டில்மென்ட் போக்குகளையும், மருத்துவர்கள் மற்றும் காப்பீட்டு வழங்குநர்களுக்கிடையேயான பரந்த உறவையும் பாதிக்கக்கூடும்.