ਬੀਮਾ ਕਲੇਮਾਂ ਦਾ ਸੱਚ: 94% ਕਿਵੇਂ ਨਬੇੜੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ ਤੇ ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਲਈ ਕੀ ਖਾਸ?

ਤਾਜ਼ਾ ਅੰਕੜਿਆਂ ਮੁਤਾਬਕ, ਭਾਰਤ ਵਿੱਚ ਬੀਮਾ ਕਲੇਮਾਂ (Insurance Claims) ਵਿੱਚੋਂ ਲਗਭਗ 94% ਦਾ ਨਿਬੇੜਾ ਹੋ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਜੋ ਆਮ ਧਾਰਨਾ ਦੇ ਉਲਟ ਹੈ। HDFC ERGO ਵਰਗੀਆਂ ਵੱਡੀਆਂ ਕੰਪਨੀਆਂ ਵੀ 98% ਦੇ ਨੇੜੇ-ਤੇੜੇ ਕਲੇਮ ਸੈਟਲ ਕਰ ਰਹੀਆਂ ਹਨ। ਹੁਣ ਸਵਾਲ ਇਹ ਹੈ ਕਿ ਧੋਖਾਧੜੀ (Fraud) ਇੰਡਸਟਰੀ ਲਈ ਕਿੰਨੀ ਮਹਿੰਗੀ ਸਾਬਤ ਹੋ ਰਹੀ ਹੈ ਤੇ ਪਾਲਿਸੀ ਹੋਲਡਰਾਂ ਦੇ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ 'ਤੇ ਇਸਦਾ ਕੀ ਅਸਰ ਪੈ ਰਿਹਾ ਹੈ?

ਕੀ ਹੋਇਆ?

ਹਾਲ ਹੀ ਦੇ ਉਦਯੋਗਿਕ ਅੰਕੜੇ ਭਾਰਤ ਵਿੱਚ ਬੀਮਾ ਕਲੇਮ ਸੈਟਲਮੈਂਟ (Claim Settlement) ਦੀ ਅਸਲੀਅਤ ਅਤੇ ਲੋਕਾਂ ਦੀ ਸੋਚ ਵਿਚਕਾਰ ਵੱਡਾ ਫਰਕ ਦਰਸਾਉਂਦੇ ਹਨ। ਇਸ ਆਮ ਧਾਰਨਾ ਦੇ ਉਲਟ ਕਿ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਅਕਸਰ ਕਲੇਮ ਰੱਦ ਕਰ ਦਿੰਦੀਆਂ ਹਨ, ਅੰਕੜੇ ਦੱਸਦੇ ਹਨ ਕਿ ਇੰਡਸਟਰੀ ਲਗਭਗ 94% ਬੀਮਾ ਕਲੇਮਾਂ ਦਾ ਨਿਬੇੜਾ ਕਰਦੀ ਹੈ। ਜਨਰਲ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਸੈਕਟਰ ਦੀ ਇੱਕ ਪ੍ਰਮੁੱਖ ਕੰਪਨੀ, HDFC ERGO ਨੇ ਪਿਛਲੇ ਵਿੱਤੀ ਸਾਲ ਦੌਰਾਨ ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕਲੇਮਾਂ ਲਈ 98.3% ਦਾ ਸੈਟਲਮੈਂਟ ਰੇਟ ਦਰਜ ਕੀਤਾ ਹੈ।

ਇਹ ਅੰਕੜੇ ਦੱਸਦੇ ਹਨ ਕਿ ਦਾਇਰ ਕੀਤੇ ਗਏ ਕਲੇਮਾਂ ਦੀ ਵੱਡੀ ਬਹੁਗਿਣਤੀ ਸਵੀਕਾਰ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ। ਕਲੇਮਾਂ ਦਾ ਛੋਟਾ ਜਿਹਾ ਹਿੱਸਾ ਜੋ ਰੱਦ ਹੁੰਦਾ ਹੈ - ਜੋ ਕਿ ਲਗਭਗ 6% ਹੈ - ਉਸਦੇ ਪਿੱਛੇ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਪਾਲਿਸੀ ਦੀਆਂ ਬਾਹਰਲੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ (Policy Exclusions), ਮੈਡੀਕਲ ਇਤਿਹਾਸ ਦਾ ਸਹੀ ਖੁਲਾਸਾ ਨਾ ਕਰਨਾ, ਜਾਂ ਧੋਖਾਧੜੀ ਦੇ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕੀਤੇ ਗਏ ਮਾਮਲੇ ਹੁੰਦੇ ਹਨ।

ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਅਤੇ ਗਾਹਕਾਂ ਲਈ ਇਹ ਕਿਉਂ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਹੈ?

ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਲਈ, ਇਹ ਮੈਟ੍ਰਿਕਸ ਕੰਪਨੀ ਦੀ ਕਾਰਜਕਾਰੀ ਸਿਹਤ ਅਤੇ ਗਾਹਕਾਂ ਦੇ ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਦੇ ਮੁੱਖ ਸੂਚਕ ਹਨ। ਇੱਕ ਉੱਚ ਕਲੇਮ ਸੈਟਲਮੈਂਟ ਰੇਸ਼ੋ (CSR) ਨੂੰ ਅਕਸਰ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਦੀ ਭਰੋਸੇਯੋਗਤਾ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡ ਵਜੋਂ ਵਰਤਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਹਾਲਾਂਕਿ, ਇਹ ਅੰਕੜਾ ਇਕੱਲਾ ਸਾਰੀ ਕਹਾਣੀ ਨਹੀਂ ਦੱਸਦਾ।

ਪਾਲਿਸੀ ਹੋਲਡਰਾਂ ਲਈ, ਇਸਦਾ ਮਤਲਬ ਇਹ ਹੈ ਕਿ ਬੀਮਾ ਕੰਟਰੈਕਟ ਉਦੋਂ ਸੁਚਾਰੂ ਢੰਗ ਨਾਲ ਕੰਮ ਕਰਨ ਲਈ ਤਿਆਰ ਕੀਤੇ ਗਏ ਹਨ ਜਦੋਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਨੂੰ ਸਪੱਸ਼ਟ ਤੌਰ 'ਤੇ ਸਮਝਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ। ਇਹ ਭਰਮ ਕਿ ਕਲੇਮ 'ਅਨੁਚਿਤ' ਢੰਗ ਨਾਲ ਰੱਦ ਕੀਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ, ਅਕਸਰ ਪਾਲਿਸੀ ਦੀਆਂ ਸ਼ਬਦਾਵਲੀਆਂ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਉਡੀਕ ਅਵਧੀ (Waiting Periods), ਸਬ-ਲਿਮਿਟਸ (Sub-limits) ਅਤੇ ਬਾਹਰਲੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ (Exclusions) ਬਾਰੇ ਸਪੱਸ਼ਟਤਾ ਦੀ ਘਾਟ ਕਾਰਨ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਜਦੋਂ ਪਾਲਿਸੀ ਧਾਰਕ ਖਰੀਦਣ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਇਹਨਾਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਨੂੰ ਸਮਝਦੇ ਹਨ, ਤਾਂ ਅਨੁਭਵ ਅਕਸਰ ਬਾਜ਼ਾਰ ਦੀਆਂ ਗੱਲਾਂ ਨਾਲੋਂ ਬਹੁਤ ਵਧੀਆ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।

ਬੀਮਾ ਧੋਖਾਧੜੀ ਦਾ ਪ੍ਰਭਾਵ

ਬੀਮਾ ਉਦਯੋਗ 'ਤੇ ਸਭ ਤੋਂ ਵੱਡਾ ਦਬਾਅ ਧੋਖਾਧੜੀ ਕਾਰਨ ਪੈਂਦਾ ਹੈ। ਉਦਯੋਗ ਦੇ ਅੰਦਾਜ਼ੇ ਦੱਸਦੇ ਹਨ ਕਿ ਬੀਮਾ ਧੋਖਾਧੜੀ ਕੁਝ ਖੇਤਰਾਂ ਵਿੱਚ ਇਕੱਠੇ ਕੀਤੇ ਗਏ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮਾਂ ਦਾ ਲਗਭਗ 10% ਹਿੱਸਾ ਬਣਦੀ ਹੈ, ਜੋ ਕਿ ਇੱਕ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਅੰਕੜਾ ਹੈ ਅਤੇ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ 'ਤੇ ਕੰਪਨੀ ਦੇ ਮੁਨਾਫੇ ਨੂੰ ਪ੍ਰਭਾਵਿਤ ਕਰਦਾ ਹੈ।

ਜਦੋਂ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਧੋਖਾਧੜੀ ਵਾਲੇ ਕਲੇਮਾਂ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਤਾਂ ਇਹ ਖਰਚਾ ਆਖਰਕਾਰ ਸੱਚੇ ਪਾਲਿਸੀ ਧਾਰਕਾਂ 'ਤੇ ਉੱਚੇ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮਾਂ ਦੇ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਪੈਂਦਾ ਹੈ। ਇਸ ਨਾਲ ਲੜਨ ਲਈ, ਕੰਪਨੀਆਂ ਲਗਾਤਾਰ ਐਡਵਾਂਸਡ ਟੈਕਨਾਲੋਜੀ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਆਰਟੀਫੀਸ਼ੀਅਲ ਇੰਟੈਲੀਜੈਂਸ (AI) ਅਤੇ ਨਿਊਰਲ-ਨੈੱਟਵਰਕ ਮਾਡਲ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ, ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਰਹੀਆਂ ਹਨ। ਇਹ ਟੂਲ ਬੀਮਾਕਰਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਸ਼ੱਕੀ ਪੈਟਰਨਾਂ - ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਵਧਾ-ਚੜ੍ਹਾ ਕੇ ਬਿੱਲ ਜਾਂ ਬਣਾਵਟੀ ਹਾਦਸੇ - ਨੂੰ ਫਲੈਗ ਕਰਨ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਇਸ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਕਿ ਉਹ ਭੁਗਤਾਨ ਦਾ ਕਾਰਨ ਬਣਨ। ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਲਈ, ਟੈਕਨਾਲੋਜੀ ਰਾਹੀਂ ਇਨ੍ਹਾਂ ਖਰਚਿਆਂ ਦਾ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਕਰਨ ਦੀ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੀ ਯੋਗਤਾ ਇੱਕ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਪ੍ਰਤੀਯੋਗੀ ਲਾਭ ਹੈ, ਕਿਉਂਕਿ ਇਹ ਵਾਜਿਬ ਗਾਹਕਾਂ ਨੂੰ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੀ ਗਈ ਸੇਵਾ ਨਾਲ ਸਮਝੌਤਾ ਕੀਤੇ ਬਿਨਾਂ ਮਾਰਜਿਨ ਦੀ ਰੱਖਿਆ ਕਰਦਾ ਹੈ।

ਕਲੇਮ ਕਿਉਂ ਰੱਦ ਹੁੰਦੇ ਹਨ?

ਜਦੋਂ ਕਿ ਟੈਕਨਾਲੋਜੀ ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਵਿੱਚ ਸੁਧਾਰ ਹੋ ਰਿਹਾ ਹੈ, ਰੱਦ ਹੋਣਾ ਅਜੇ ਵੀ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਉਦਯੋਗਿਕ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ, ਕਲੇਮ ਰੱਦ ਹੋਣ ਦੇ ਮੁੱਖ ਕਾਰਨਾਂ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹਨ:

• ਖੁਲਾਸਾ ਨਾ ਕਰਨਾ (Non-Disclosure): ਖਰੀਦ ਦੇ ਸਮੇਂ ਪਹਿਲਾਂ ਤੋਂ ਮੌਜੂਦ ਬੀਮਾਰੀਆਂ ਜਾਂ ਆਦਤਾਂ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਸਿਗਰਟਨੋਸ਼ੀ ਦਾ ਐਲਾਨ ਨਾ ਕਰਨਾ ਰੱਦ ਹੋਣ ਦਾ ਇੱਕ ਪ੍ਰਮੁੱਖ ਕਾਰਨ ਹੈ। ਇਸਨੂੰ "ਅਤਿਅੰਤ ਚੰਗੀ ਨਿਸ਼ਠਾ" (Utmost Good Faith) ਦੇ ਸਿਧਾਂਤ ਦੀ ਉਲੰਘਣਾ ਮੰਨਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।
• ਪਾਲਿਸੀ ਬਾਹਰਲੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ (Policy Exclusions): ਹਰ ਪਾਲਿਸੀ ਵਿੱਚ ਉਹ ਚੀਜ਼ਾਂ ਦੀ ਸੂਚੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਜੋ ਇਹ ਕਵਰ ਨਹੀਂ ਕਰਦੀ, ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਖਾਸ ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਵਾਂ ਜਾਂ OPD (ਆਊਟਪੇਸ਼ੈਂਟ ਵਿਭਾਗ) ਇਲਾਜ। ਜੇ ਕੋਈ ਕਲੇਮ ਇਹਨਾਂ ਬਾਹਰਲੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਅਧੀਨ ਆਉਂਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਇਹ ਰੱਦ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।
• ਪ੍ਰਕਿਰਿਆਤਮਕ ਗਲਤੀਆਂ (Procedural Errors): ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਗੁੰਮ ਹੋਣਾ, ਕਲੇਮ ਦੀ ਦੇਰੀ ਨਾਲ ਸੂਚਨਾ, ਜਾਂ ਪਹਿਲਾਂ ਤੋਂ ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਤੋਂ ਬਿਨਾਂ ਗੈਰ-ਨੈੱਟਵਰਕ ਹਸਪਤਾਲਾਂ ਵਿੱਚ ਇਲਾਜ ਕਰਵਾਉਣਾ ਜਟਿਲਤਾਵਾਂ ਅਤੇ ਅੰਤ ਵਿੱਚ, ਰੱਦ ਹੋਣ ਦਾ ਕਾਰਨ ਬਣ ਸਕਦਾ ਹੈ।
• ਧੋਖਾਧੜੀ ਵਾਲੀ ਗਤੀਵਿਧੀ (Fraudulent Activity): ਜਾਅਲੀ ਬਿੱਲਾਂ ਜਾਂ ਵਧਾ-ਚੜ੍ਹਾ ਕੇ ਸੱਟ ਦੀਆਂ ਰਿਪੋਰਟਾਂ ਵਰਗੀਆਂ ਝੂਠੀ ਗਤੀਵਿਧੀਆਂ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ ਅਤੇ ਇਹ ਆਟੋਮੈਟਿਕ ਰੱਦ ਹੋਣ ਦਾ ਕਾਰਨ ਬਣਦੀਆਂ ਹਨ।

ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਨੂੰ ਕੀ ਟਰੈਕ ਕਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ?

ਬੀਮਾ ਸੈਕਟਰ ਨੂੰ ਵੇਖ ਰਹੇ ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਨੂੰ ਇਹ ਦੇਖਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ ਕੰਪਨੀਆਂ ਵਿਕਾਸ ਅਤੇ ਸਖਤ ਅੰਡਰਰਾਈਟਿੰਗ ਅਨੁਸ਼ਾਸਨ (Underwriting Discipline) ਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਸੰਤੁਲਿਤ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ। ਇੱਕ ਕੰਪਨੀ ਜੋ ਜੋਖਮ ਪ੍ਰਬੰਧਨ ਨੂੰ ਨਜ਼ਰਅੰਦਾਜ਼ ਕਰਕੇ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮਾਂ ਨੂੰ ਬਹੁਤ ਤੇਜ਼ੀ ਨਾਲ ਵਧਾਉਂਦੀ ਹੈ, ਉਸਨੂੰ ਬਾਅਦ ਵਿੱਚ ਉੱਚ ਕਲੇਮ ਰੇਸ਼ੋ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕਰਨਾ ਪੈ ਸਕਦਾ ਹੈ।

ਅੱਗੇ ਵਧਦੇ ਹੋਏ, ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਮੁੱਖ ਨੁਕਤੇ ਹਨ:

• ਟੈਕਨਾਲੋਜੀ ਦੀ ਵਰਤੋਂ: ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਧੋਖਾਧੜੀ ਵਾਲੇ ਕਲੇਮਾਂ ਨੂੰ ਘਟਾਉਣ ਲਈ AI ਅਤੇ ਡਾਟਾ ਐਨਾਲਿਟਿਕਸ (Data Analytics) ਦੀ ਕਿੰਨੀ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ਾਲੀ ਢੰਗ ਨਾਲ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ।
• ਪਾਰਦਰਸ਼ਤਾ (Transparency): ਕੀ ਬੀਮਾਕਰਤਾ ਆਪਣੇ ਗਾਹਕ ਸੂਚਨਾ ਸ਼ੀਟਾਂ (Customer Information Sheets) ਨੂੰ ਸਰਲ ਬਣਾ ਰਹੇ ਹਨ ਤਾਂ ਜੋ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ ਕਿ ਪਾਲਿਸੀ ਧਾਰਕਾਂ ਨੂੰ ਪਤਾ ਹੈ ਕਿ ਉਹ ਕੀ ਖਰੀਦ ਰਹੇ ਹਨ।
• ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਸਥਿਰਤਾ (Premium Sustainability): ਇਹ ਨਿਗਰਾਨੀ ਕਰਨਾ ਕਿ ਕੀ ਉਦਯੋਗ ਧੋਖਾਧੜੀ ਨੂੰ ਸਫਲਤਾਪੂਰਵਕ ਬਾਹਰ ਕੱਢ ਕੇ, ਸਿਰਫ ਕੀਮਤਾਂ ਵਧਾਉਣ ਦੀ ਬਜਾਏ, ਸੱਚੇ ਗਾਹਕਾਂ ਲਈ ਲਾਗਤਾਂ ਘਟਾ ਸਕਦਾ ਹੈ।