ਪਾਲਿਸੀਧਾਰਕਾਂ ਨੂੰ ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕਲੇਮਾਂ 'ਚ ਵੱਡੀਆਂ ਕਟੌਤੀਆਂ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕਰਨਾ ਪੈ ਰਿਹਾ ਹੈ। 'Reasonable and Customary' ਵਰਗੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਕਾਰਨ ਅਜਿਹਾ ਹੋ ਰਿਹਾ ਹੈ। ਮੈਡੀਕਲ ਖਰਚਿਆਂ 'ਚ ਸਾਲਾਨਾ **12-14%** ਵਾਧਾ ਹੋ ਰਿਹਾ ਹੈ, ਜਿਸ ਕਾਰਨ ਰੈਗੂਲੇਟਰਾਂ ਨੇ ਸ਼ਿਕਾਇਤਾਂ ਦੇ ਨਿਪਟਾਰੇ ਲਈ ਨਵੇਂ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ ਜਾਰੀ ਕੀਤੇ ਹਨ।
ਕਲੇਮ ਘਟਾਉਣ ਦੇ ਮਾਮਲੇ 'ਚ ਨਵੇਂ ਖੁਲਾਸੇ
ਇੱਕ ਤਾਜ਼ਾ ਮਾਮਲੇ ਨੇ ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕਲੇਮਾਂ ਦੀ ਪੇਚੀਦਗੀ ਨੂੰ ਸਾਹਮਣੇ ਲਿਆਂਦਾ ਹੈ। ਚੇਨਈ ਵਿੱਚ ਇੱਕ ਮਰੀਜ਼ ਦੇ 61 ਦਿਨਾਂ ਦੇ ਇਲਾਜ ਦਾ ਬਿੱਲ ₹2.11 ਕਰੋੜ ਆਇਆ ਸੀ, ਪਰ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਪਨੀ ਨੇ ਸਿਰਫ ₹85 ਲੱਖ ਹੀ ਮਨਜ਼ੂਰ ਕੀਤੇ। ਬਾਕੀ ₹1.26 ਕਰੋੜ ਵੱਖ-ਵੱਖ ਧਾਰਾਵਾਂ ਤਹਿਤ ਰੱਦ ਕਰ ਦਿੱਤੇ ਗਏ। ਇਸ ਘਟਨਾ ਨੇ ਪਾਲਿਸੀਧਾਰਕਾਂ, ਹਸਪਤਾਲਾਂ ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਵਿਚਾਲੇ ਇੱਕ ਵੱਡਾ ਤਣਾਅ ਪੈਦਾ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਹੈ।
ਕਲੇਮ ਡਿਡਕਸ਼ਨ ਨੂੰ ਸਮਝਣਾ
ਇਹ ਕਟੌਤੀਆਂ ਅਕਸਰ ਪਾਲਿਸੀ ਦੀਆਂ ਉਨ੍ਹਾਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਕਾਰਨ ਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ ਜਿਨ੍ਹਾਂ 'ਤੇ ਗਾਹਕ ਜ਼ਿਆਦਾ ਧਿਆਨ ਨਹੀਂ ਦਿੰਦੇ। 'Reasonable and Customary' (R&C) ਚਾਰਜਜ਼ ਇੱਕ ਮੁੱਖ ਕਾਰਨ ਹੈ। ਇਸ ਧਾਰਾ ਤਹਿਤ, ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਕਿਸੇ ਖਾਸ ਇਲਾਜ ਲਈ ਇੱਕ ਖਾਸ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਆਮ ਤੌਰ 'ਤੇ ਆਉਣ ਵਾਲੇ ਖਰਚਿਆਂ ਤੱਕ ਹੀ ਭੁਗਤਾਨ ਸੀਮਤ ਕਰ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਜੇ ਹਸਪਤਾਲ ਇਸ ਮਿਆਰ ਤੋਂ ਵੱਧ ਚਾਰਜ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਪਾਲਿਸੀਧਾਰਕ ਨੂੰ ਬਾਕੀ ਰਕਮ ਆਪਣੇ ਕੋਲੋਂ ਦੇਣੀ ਪੈਂਦੀ ਹੈ।
ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, 'ਐਕਟਿਵ ਲਾਈਨ ਆਫ ਟ੍ਰੀਟਮੈਂਟ' ਧਾਰਾ ਵੀ ਅਕਸਰ ਵਰਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ। ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਦਾ ਕਹਿਣਾ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ ਕਿ ਮਰੀਜ਼ ਨੂੰ ਲਗਾਤਾਰ ਡਾਕਟਰੀ ਦਖਲ ਦੀ ਲੋੜ ਨਹੀਂ ਸੀ, ਅਤੇ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਰਹਿਣਾ ਇਲਾਜ ਦੀ ਬਜਾਏ ਸਿਰਫ ਨਿਗਰਾਨੀ ਸੀ। ਇਸ ਨਾਲ ਵੀ ਵੱਡੇ ਕਲੇਮ ਘਟਾ ਦਿੱਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ। 'MoU ਡਿਸਕਾਊਂਟਸ' - ਜੋ ਹਸਪਤਾਲਾਂ ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਵਿਚਕਾਰ ਸਮਝੌਤੇ ਤਹਿਤ ਮਿਲਣ ਵਾਲੀਆਂ ਛੋਟਾਂ ਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ - ਬਿੱਲਿੰਗ ਵਿੱਚ ਗੜਬੜੀ ਪੈਦਾ ਕਰ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ, ਜਿਸ ਨਾਲ ਮਰੀਜ਼ ਬਿੱਲ ਦਾ ਉਹ ਹਿੱਸਾ ਦੇਣ ਲਈ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਹੋ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਜਿਸਨੂੰ ਉਹ ਕਵਰ ਸਮਝਦਾ ਸੀ।
ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਅਤੇ ਸੈਕਟਰ ਦਾ ਦਬਾਅ
ਇਹ ਕਲੇਮ ਰੱਦ ਹੋਣ ਦਾ ਰੁਝਾਨ ਉੱਚ ਮੈਡੀਕਲ ਮਹਿੰਗਾਈ ਦੇ ਦੌਰ ਵਿੱਚ ਹੋ ਰਿਹਾ ਹੈ, ਜੋ ਕਿ ਅੰਦਾਜ਼ਨ 12-14% ਸਾਲਾਨਾ ਹੈ। ਜਿਵੇਂ-ਜਿਵੇਂ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਦੇ ਖਰਚੇ ਵੱਧ ਰਹੇ ਹਨ, ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਆਪਣੇ 'ਲਾਸ ਰੇਸ਼ੋ' (ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਦੇ ਮੁਕਾਬਲੇ ਕਲੇਮਾਂ 'ਤੇ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਭੁਗਤਾਨ) ਨੂੰ ਕੰਟਰੋਲ ਕਰਨ ਦੇ ਦਬਾਅ ਹੇਠ ਹਨ।
ਵਧਦੀਆਂ ਸ਼ਿਕਾਇਤਾਂ ਦੇ ਮੱਦੇਨਜ਼ਰ, ਵਿੱਤੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਵਿਭਾਗ ਨੇ 14 ਅਗਸਤ, 2026 ਨੂੰ ਨਵੇਂ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ ਜਾਰੀ ਕੀਤੇ ਹਨ, ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਦਾ ਉਦੇਸ਼ ਗਲਤ ਤਰੀਕੇ ਨਾਲ ਰੱਦ ਕੀਤੇ ਗਏ ਕਲੇਮਾਂ ਲਈ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਨਿਵਾਰਨ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਵਿੱਚ ਪਾਲਿਸੀਧਾਰਕਾਂ ਦੀ ਮਦਦ ਕਰਨਾ ਹੈ। IRDAI ਸਮੇਤ ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਬਾਡੀਜ਼ ਹੁਣ ਵਿਆਪਕ ਸੁਧਾਰਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰ ਰਹੀਆਂ ਹਨ। ਇਨ੍ਹਾਂ ਵਿੱਚ ਕਲੇਮ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਪਾਰਦਰਸ਼ੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਇੱਕ ਨੈਸ਼ਨਲ ਕਲੇਮਜ਼ ਐਕਸਚੇਂਜ ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਦਰਾਂ ਦਾ ਸਟੈਂਡਰਡਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ।
ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਨੂੰ ਇਸ 'ਤੇ ਨਜ਼ਰ ਕਿਉਂ ਰੱਖਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ?
ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਲਈ, ਬੀਮਾ ਖੇਤਰ ਇੱਕ ਸੰਤੁਲਿਤ ਕੰਮ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹੈ। ਜਦੋਂ ਕਿ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਵਧਦੇ ਮੈਡੀਕਲ ਖਰਚਿਆਂ ਤੋਂ ਆਪਣੇ ਮਾਰਜਿਨ ਨੂੰ ਬਚਾਉਣ ਦੀ ਕੋਸ਼ਿਸ਼ ਕਰ ਰਹੀਆਂ ਹਨ, ਸਖ਼ਤ ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਜਾਂਚ ਪਾਲਿਸੀਆਂ ਦੀ ਕੀਮਤ ਅਤੇ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨ ਦੇ ਤਰੀਕਿਆਂ ਵਿੱਚ ਬਦਲਾਅ ਲਿਆ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਜੇ ਭਵਿੱਖ ਦੇ ਸੁਧਾਰ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਦੁਆਰਾ ਕਲੇਮਾਂ ਦੇ ਨਿਪਟਾਰੇ ਦੇ ਤਰੀਕਿਆਂ 'ਤੇ ਸਖ਼ਤ ਨਿਯਮ ਲਾਗੂ ਕਰਦੇ ਹਨ ਜਾਂ ਕੀਮਤ ਨਿਰਧਾਰਨ ਸ਼ਕਤੀ ਨੂੰ ਸੀਮਤ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਸਟੈਂਡਰਡਾਈਜ਼ੇਸ਼ਨ ਲਾਗੂ ਕਰਦੇ ਹਨ, ਤਾਂ ਇਹ ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਪਨੀਆਂ ਦੀ ਮੁਨਾਫੇਖੋਰਤਾ ਨੂੰ ਪ੍ਰਭਾਵਿਤ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ।
ਨਿਵੇਸ਼ਕ ਇਸ ਗੱਲ 'ਤੇ ਨਜ਼ਰ ਰੱਖ ਸਕਦੇ ਹਨ ਕਿ ਕੰਪਨੀਆਂ ਗਾਹਕਾਂ ਨੂੰ ਨਾਰਾਜ਼ ਕੀਤੇ ਬਿਨਾਂ ਇਨ੍ਹਾਂ ਕਲੇਮ ਦਬਾਅ ਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਪ੍ਰਬੰਧਿਤ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ। ਵਧੇਰੇ ਪਾਰਦਰਸ਼ੀ ਅਤੇ ਕੁਸ਼ਲ ਕਲੇਮ ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਵੱਲ ਵਧਣਾ ਇੱਕ ਮੁੱਖ ਨਿਗਰਾਨੀਯੋਗ ਬਿੰਦੂ ਹੈ, ਕਿਉਂਕਿ ਇਹ ਭਾਰਤੀ ਬੀਮਾ ਖੇਤਰ ਵਿੱਚ ਲੰਬੇ ਸਮੇਂ ਦੇ ਭਰੋਸੇ ਅਤੇ ਪ੍ਰੀਮੀਅਮ ਵਿਕਾਸ ਦੀ ਟਿਕਾਊਤਾ ਨੂੰ ਨਿਰਧਾਰਤ ਕਰੇਗਾ।