ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੈਸ਼ਲੈੱਸ ਕਲੇਮ: ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਵਿੱਚ ਕਿਉਂ ਹੁੰਦੀ ਹੈ ਦੇਰੀ?

ਕੈਸ਼ਲੈੱਸ ਸੁਵਿਧਾਵਾਂ ਵਿੱਚ ਆਪ੍ਰੇਸ਼ਨਲ ਸਮੱਸਿਆਵਾਂ

ਕੈਸ਼ਲੈੱਸ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਮਾਡਲ ਦਾ ਮੁੱਖ ਆਧਾਰ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਵਿਚਕਾਰ ਡਾਟਾ ਦਾ ਤੇਜ਼ੀ ਨਾਲ ਆਦਾਨ-ਪ੍ਰਦਾਨ ਹੈ। ਪਰ ਅਸਲ ਵਿੱਚ, ਇਹ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਅਕਸਰ ਇੱਕ ਬੋਤਲਨੈਕ (bottleneck) ਬਣ ਜਾਂਦੀ ਹੈ। ਅੰਕੜੇ ਦੱਸਦੇ ਹਨ ਕਿ ਕਲੇਮ ਅਧਿਕਾਰ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਕਦੇ ਵੀ ਸਧਾਰਨ ਪਾਲਿਸੀ ਦੀ ਪਾਲਣਾ ਨਾ ਕਰਨ ਕਾਰਨ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦੀ, ਬਲਕਿ ਇਹ ਹਸਪਤਾਲਾਂ ਜੋ ਤੇਜ਼ੀ ਨਾਲ ਬੈੱਡ ਖਾਲੀ ਕਰਵਾਉਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਜੋ ਲਾਗਤਾਂ ਨੂੰ ਸਖ਼ਤੀ ਨਾਲ ਕੰਟਰੋਲ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੀਆਂ ਹਨ, ਦੇ ਵਿਰੋਧੀ ਹਿੱਤਾਂ ਦਾ ਨਤੀਜਾ ਹੈ।

ਅੰਡਰਰਾਈਟਿੰਗ ਦਾ ਵਿਰੋਧਾਭਾਸ

ਅੱਜਕੱਲ੍ਹ ਦੇ ਬੀਮਾ ਕੰਨਟ੍ਰੈਕਟ ਬਹੁਤ ਜ਼ਿਆਦਾ ਪੇਚੀਦਾ ਹੁੰਦੇ ਜਾ ਰਹੇ ਹਨ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਅਜਿਹੇ ਕਲੌਜ਼ (clauses) ਹੁੰਦੇ ਹਨ ਜੋ ਸਬੂਤ ਦਾ ਭਾਰ ਪਾਲਿਸੀ ਧਾਰਕ 'ਤੇ ਪਾ ਦਿੰਦੇ ਹਨ। ਜਦੋਂ ਕਿ ਗਾਹਕ ਅਕਸਰ ਬੀਮੇ ਦੀ ਕੁੱਲ ਰਕਮ 'ਤੇ ਧਿਆਨ ਦਿੰਦੇ ਹਨ, ਅਸਲ ਵਿੱਤੀ ਐਕਸਪੋਜ਼ਰ (financial exposure) ਖਾਸ ਬਿਮਾਰੀ ਦੀ ਉਡੀਕ ਮਿਆਦ (waiting periods) ਅਤੇ ਗੈਰ-ਮੈਡੀਕਲ ਖਰਚਿਆਂ ਦੁਆਰਾ ਨਿਰਧਾਰਤ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਮੌਜੂਦਾ ਬਾਜ਼ਾਰ ਦੇ ਰੁਝਾਨਾਂ ਤੋਂ ਪਤਾ ਲੱਗਦਾ ਹੈ ਕਿ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਕਲੇਮਾਂ - ਜਿਹੜੇ ਪਾਲਿਸੀ ਸ਼ੁਰੂ ਹੋਣ ਦੇ 12 ਤੋਂ 24 ਮਹੀਨਿਆਂ ਦੇ ਅੰਦਰ ਦਾਇਰ ਕੀਤੇ ਜਾਂਦੇ ਹਨ - ਲਈ ਐਡਵਾਂਸਡ ਅਲਗੋਰਿਦਮਿਕ ਜਾਂਚ (algorithmic scrutiny) ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰ ਰਹੀਆਂ ਹਨ, ਜਿਸ ਨਾਲ ਵਿਚਕਾਰਲੇ ਇਨਕਾਰ ਦੀਆਂ ਦਰਾਂ ਵੱਧ ਜਾਂਦੀਆਂ ਹਨ। ਇਹ ਅਭਿਆਸ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ਾਲੀ ਢੰਗ ਨਾਲ ਅੰਡਰਰਾਈਟਿੰਗ ਪੜਾਅ ਦਾ ਵਿਸਥਾਰ ਹੈ, ਜੋ ਰਿਸਕ ਅਸੈਸਮੈਂਟ ਨੂੰ ਵਿਕਰੀ ਦੇ ਬਿੰਦੂ ਤੋਂ ਦੇਖਭਾਲ ਦੇ ਬਿੰਦੂ ਤੱਕ ਲੈ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।

ਹਸਪਤਾਲ ਨੈੱਟਵਰਕਾਂ ਵਿੱਚ ਸੰਰਚਨਾਤਮਕ ਰੁਕਾਵਟਾਂ

ਥਰਡ ਪਾਰਟੀ ਐਡਮਨਿਸਟਰੇਟਰਾਂ (TPAs) 'ਤੇ ਨਿਰਭਰਤਾ ਅਧਿਕਾਰ ਵਰਕਫਲੋ (authorization workflow) ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨਿਕ ਦੇਰੀ ਦੀ ਇੱਕ ਪਰਤ ਜੋੜਦੀ ਹੈ। ਜਦੋਂ ਹਸਪਤਾਲ ਦੀ ਅੰਦਰੂਨੀ ਮੈਡੀਕਲ ਕੋਡਿੰਗ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੇ ਖਾਸ ਕਵਰੇਜ ਦਿਸ਼ਾ-ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਨਾਲ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਮੇਲ ਨਹੀਂ ਖਾਂਦੀ, ਤਾਂ ਨਤੀਜੇ ਵਜੋਂ ਹੋਣ ਵਾਲੀ ਅਸੰਗਤਤਾ ਇੱਕ ਮੈਨੂਅਲ ਸਮੀਖਿਆ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਨੂੰ ਚਾਲੂ ਕਰਦੀ ਹੈ। ਇਹ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਨਿਕ ਦੇਰੀ ਅਕਸਰ ਖਪਤਕਾਰਾਂ ਦੁਆਰਾ ਕਲੇਮ ਇਨਕਾਰ ਵਜੋਂ ਗਲਤ ਸਮਝੀ ਜਾਂਦੀ ਹੈ। ਅਸਲ ਵਿੱਚ, ਇਹ ਵੱਖ-ਵੱਖ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੈੱਟਵਰਕਾਂ ਵਿੱਚ ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਨੂੰ ਮਿਆਰੀ ਬਣਾਉਣ ਦੀ ਪ੍ਰਣਾਲੀਗਤ ਚੁਣੌਤੀ ਨੂੰ ਦਰਸਾਉਂਦੀ ਹੈ, ਜਿੱਥੇ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀਕਰਨ ਦੀਆਂ ਗਲਤੀਆਂ ਸ਼ੁਰੂਆਤੀ ਅਧਿਕਾਰ ਇਨਕਾਰ ਦਾ ਮੁੱਖ ਕਾਰਨ ਬਣੀਆਂ ਰਹਿੰਦੀਆਂ ਹਨ।

ਅਸਮੈਟ੍ਰਿਕ ਇਨਫਰਮੇਸ਼ਨ ਦਾ ਬੇਅਰ ਕੇਸ (Forensic Bear Case)

ਮੌਜੂਦਾ ਬੀਮਾ ਈਕੋਸਿਸਟਮ (ecosystem) ਵਿੱਚ ਅਸਮੈਟ੍ਰਿਕ ਜਾਣਕਾਰੀ (asymmetric information) ਦੀ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸਮੱਸਿਆ ਹੈ। ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਕੋਲ ਕਲੇਮ ਦੀ ਸੰਭਾਵਨਾ ਦਾ ਸਹੀ ਅੰਦਾਜ਼ਾ ਲਗਾਉਣ ਲਈ ਐਕਚੁਏਰੀਅਲ ਡਾਟਾ (actuarial data) ਹੁੰਦਾ ਹੈ, ਪਰ ਪਾਲਿਸੀ ਧਾਰਕਾਂ ਨੂੰ ਅਕਸਰ ਇਹ ਨਹੀਂ ਪਤਾ ਹੁੰਦਾ ਕਿ ਖਾਸ ਡਾਇਗਨੌਸਟਿਕ ਕੋਡ (diagnostic codes) ਮਨਜ਼ੂਰੀ ਦੀ ਗਤੀ ਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਪ੍ਰਭਾਵਿਤ ਕਰਦੇ ਹਨ। ਮਰੀਜ਼ ਲਈ, ਸਭ ਤੋਂ ਵੱਡਾ ਜੋਖਮ ਤਰਲਤਾ (liquidity) ਹੈ; ਕੈਸ਼ਲੈੱਸ ਤੋਂ ਰਿਇੰਬਰਸਮੈਂਟ ਮਾਡਲਾਂ (reimbursement models) 'ਤੇ ਜਾਣ ਲਈ ਤੁਰੰਤ, ਅਣ-ਯੋਜਨਾਬੱਧ ਪੂੰਜੀ ਦੀ ਲੋੜ ਪੈਂਦੀ ਹੈ। ਇਸ ਤੋਂ ਇਲਾਵਾ, ਹਸਪਤਾਲ ਤੋਂ ਛੁੱਟੀ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਆਡਿਟ (post-hospitalization audits) ਦੇ ਅਭਿਆਸ ਦਾ ਮਤਲਬ ਹੈ ਕਿ ਭਾਵੇਂ ਕੈਸ਼ਲੈੱਸ ਬੇਨਤੀ ਸ਼ੁਰੂ ਵਿੱਚ ਮਨਜ਼ੂਰ ਹੋ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀਆਂ ਬਾਅਦ ਵਿੱਚ ਖਰਚਿਆਂ 'ਤੇ ਇਤਰਾਜ਼ ਕਰ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ, ਜਿਸ ਨਾਲ ਕਲੌਬੈਕ (clawback) ਯਤਨ ਹੁੰਦੇ ਹਨ ਜੋ ਮਹੀਨਿਆਂ ਤੱਕ ਚੱਲ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਜਿਵੇਂ-ਜਿਵੇਂ ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਦਾਅਵਿਆਂ ਦੀ ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਨੂੰ ਮਿਆਰੀ ਬਣਾਉਣ ਲਈ ਦਬਾਅ ਪਾ ਰਹੀਆਂ ਹਨ, ਉਦਯੋਗ ਨੂੰ TPA ਵਿਚੋਲਿਆਂ 'ਤੇ ਨਿਰਭਰਤਾ ਘਟਾਉਣ ਅਤੇ ਇਹਨਾਂ ਢੰਗਾਂ ਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਵਰਗੀਕ੍ਰਿਤ ਅਤੇ ਅਧਿਕਾਰਿਤ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ, ਇਸ ਵਿੱਚ ਵਧੇਰੇ ਪਾਰਦਰਸ਼ਤਾ ਲਿਆਉਣ ਲਈ ਵਧਦੇ ਦਬਾਅ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕਰਨਾ ਪੈ ਰਿਹਾ ਹੈ।