ਭਾਰਤ ਸਰਕਾਰ ਨੇ ਸਪੱਸ਼ਟ ਕੀਤਾ ਹੈ ਕਿ ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਪਨੀਆਂ ਡਾਕਟਰਾਂ ਦੀ ਕਲੀਨਿਕਲ ਰਾਏ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਨ ਲਈ ਮਜਬੂਰ ਨਹੀਂ ਹੋਣਗੀਆਂ। ਕੰਪਨੀਆਂ ਪਾਲਿਸੀ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ, ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ ਅਤੇ ਸਥਾਪਿਤ ਇਲਾਜ ਪ੍ਰੋਟੋਕੋਲ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਹੀ ਕਲੇਮਾਂ ਦੀ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਜਾਰੀ ਰੱਖਣਗੀਆਂ।
Detailed Coverage
ਕਲੇਮ ਸੈਟਲਮੈਂਟ: ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਸਲਾਹ ਜਾਂ ਪਾਲਿਸੀ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ?
ਕੇਂਦਰੀ ਸਰਕਾਰ ਨੇ ਇਹ ਗੱਲ ਬਿਲਕੁਲ ਸਾਫ ਕਰ ਦਿੱਤੀ ਹੈ ਕਿ ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਪਨੀਆਂ 'ਤੇ ਕੋਈ ਅਜਿਹਾ ਦਬਾਅ ਨਹੀਂ ਹੈ ਕਿ ਉਹ ਕਲੇਮ ਨਿਬਟਾਉਣ ਵੇਲੇ ਇਲਾਜ ਕਰ ਰਹੇ ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਕਲੀਨਿਕਲ ਰਾਏ ਨੂੰ ਅਣਦੇਖਿਆ ਨਹੀਂ ਕਰ ਸਕਦੀਆਂ। ਸਿਹਤ ਤੇ ਪਰਿਵਾਰ ਭਲਾਈ ਰਾਜ ਮੰਤਰੀ ਨੇ ਲੋਕ ਸਭਾ ਵਿੱਚ ਇਹ ਸਪੱਸ਼ਟੀਕਰਨ ਦਿੰਦੇ ਹੋਏ ਕਿਹਾ ਕਿ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਐਂਡ ਡਿਵੈਲਪਮੈਂਟ ਅਥਾਰਟੀ ਆਫ ਇੰਡੀਆ (IRDAI) ਇਸ ਮਾਮਲੇ ਵਿੱਚ ਪਹਿਲਾਂ ਵਾਲੇ ਫਰੇਮਵਰਕ ਦੇ ਤਹਿਤ ਹੀ ਕੰਮ ਕਰ ਰਹੀ ਹੈ। ਇਸ ਦਾ ਮਤਲਬ ਹੈ ਕਿ ਕਲੇਮ ਦੀ ਦੇਣਦਾਰੀ ਪਾਲਿਸੀ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ 'ਤੇ ਨਿਰਭਰ ਕਰੇਗੀ, ਨਾ ਕਿ ਸਿਰਫ ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਸਿਫਾਰਸ਼ 'ਤੇ।
ਕਲੇਮ ਅਸੈਸਮੈਂਟ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ: ਕੀ-ਕੀ ਦੇਖਿਆ ਜਾਵੇਗਾ?
ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਪਨੀਆਂ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਦਾਖਲੇ ਦੇ ਕਲੇਮਾਂ ਦਾ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਈ ਪਹਿਲੂਆਂ ਨੂੰ ਧਿਆਨ ਵਿੱਚ ਰੱਖ ਕੇ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ। ਇਲਾਜ ਕਰ ਰਹੇ ਡਾਕਟਰ ਦੀ ਰਾਏ ਇੱਕ ਮੁੱਖ ਹਿੱਸਾ ਹੁੰਦੀ ਹੈ, ਪਰ ਨਾਲ ਹੀ ਕੰਪਨੀਆਂ ਕਲੀਨਿਕਲ ਰਿਕਾਰਡਾਂ, ਮੈਡੀਕਲ ਪ੍ਰੋਟੋਕੋਲ ਅਤੇ ਪਾਲਿਸੀ ਵਿੱਚ ਦੱਸੀਆਂ ਗਈਆਂ ਖਾਸ ਸ਼ਰਤਾਂ ਤੇ ਨਿਯਮਾਂ ਨਾਲ ਵੀ ਇਸ ਦੀ ਤੁਲਨਾ ਕਰਦੀਆਂ ਹਨ। ਇਸ ਦਾ ਮਕਸਦ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਬਣਾਉਣਾ ਹੈ ਕਿ ਜੋ ਇਲਾਜ ਕਵਰ ਕੀਤਾ ਜਾ ਰਿਹਾ ਹੈ, ਉਹ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਟਰੈਕਟ ਦੇ ਦਾਇਰੇ ਵਿੱਚ ਹੈ ਜਾਂ ਨਹੀਂ, ਜਿਸ ਵਿੱਚ ਨਿਯਮਾਂ ਦੀਆਂ ਛੋਟਾਂ (Exclusion Clauses) ਅਤੇ ਇਲਾਜ ਦੀ ਲੋੜ (Medical Necessity) ਵਰਗੇ ਮਾਮਲਿਆਂ ਨੂੰ ਵੀ ਦੇਖਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।
ਇਹ ਸਪੱਸ਼ਟੀਕਰਨ ਉਸ ਸਮੇਂ ਆਇਆ ਹੈ ਜਦੋਂ ਕੁਝ ਮਾਮਲਿਆਂ ਵਿੱਚ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਪਨੀਆਂ ਵੱਲੋਂ ਮਾਹਰ ਡਾਕਟਰਾਂ ਵੱਲੋਂ ਸਿਫਾਰਸ਼ ਕੀਤੇ ਗਏ ਹਸਪਤਾਲ ਵਿੱਚ ਦਾਖਲੇ ਦੇ ਕਲੇਮਾਂ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰਨ ਬਾਰੇ ਚਿੰਤਾਵਾਂ ਵਧ ਰਹੀਆਂ ਸਨ। ਬੀਮਾ ਧਾਰਕਾਂ ਨੇ ਅਕਸਰ ਇਹ ਦੱਸਿਆ ਹੈ ਕਿ ਗੈਰ-ਮੈਡੀਕਲ ਜ਼ਰੂਰਤ ਵਰਗੇ ਕਾਰਨਾਂ ਕਰਕੇ ਕਲੇਮ ਰੱਦ ਹੋਣ ਨਾਲ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਵੱਡਾ ਆਰਥਿਕ ਬੋਝ ਝੱਲਣਾ ਪੈਂਦਾ ਹੈ। ਸਰਕਾਰ ਦਾ ਇਹ ਰੁਖ ਇਸ ਗੱਲ ਨੂੰ ਹੋਰ ਮਜ਼ਬੂਤ ਕਰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਮੌਜੂਦਾ ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਢਾਂਚਾ ਇੰਸ਼ੋਰੈਂਸ ਕੰਪਨੀ ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਧਾਰਕ ਵਿਚਕਾਰ ਹੋਏ ਸਮਝੌਤੇ ਨੂੰ ਪਹਿਲ ਦਿੰਦਾ ਹੈ।
ਰੈਗੂਲੇਟਰੀ ਡਾਟਾ ਅਤੇ ਪਾਰਦਰਸ਼ਤਾ (Transparency)
ਇੱਕ ਅਹਿਮ ਗੱਲ ਜੋ ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ (Investors) ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਧਾਰਕਾਂ ਲਈ ਧਿਆਨ ਦੇਣ ਯੋਗ ਹੈ, ਉਹ ਹੈ ਕਲੇਮ ਰੱਦ ਹੋਣ ਬਾਰੇ ਪਾਰਦਰਸ਼ਤਾ ਦੀ ਮੌਜੂਦਾ ਸੀਮਾ। IRDAI ਇਸ ਸਮੇਂ ਕਲੇਮ ਰੱਦ ਹੋਣ ਦੀ ਕੁੱਲ ਗਿਣਤੀ ਦਾ ਡਾਟਾ ਇਕੱਠਾ ਕਰਦੀ ਹੈ, ਪਰ ਇਸਨੂੰ ਗੈਰ-ਮੈਡੀਕਲ ਜ਼ਰੂਰਤ ਜਾਂ ਪਾਲਿਸੀ ਛੋਟਾਂ ਵਰਗੀਆਂ ਵੱਖ-ਵੱਖ ਸ਼੍ਰੇਣੀਆਂ ਦੇ ਆਧਾਰ 'ਤੇ ਵੰਡ ਕੇ ਨਹੀਂ ਰੱਖਿਆ ਜਾਂਦਾ। ਕਿਉਂਕਿ ਇਹ ਵਿਸਤ੍ਰਿਤ ਡਾਟਾ ਕੇਂਦਰੀਕ੍ਰਿਤ ਜਾਂ ਜਨਤਕ ਤੌਰ 'ਤੇ ਟਰੈਕ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ, ਇਸ ਲਈ ਪਿਛਲੇ ਤਿੰਨ ਸਾਲਾਂ ਵਿੱਚ ਡਾਕਟਰਾਂ ਦੀ ਰਾਏ ਨੂੰ ਅਣਦੇਖਿਆ ਕਰਕੇ ਰੱਦ ਹੋਏ ਕਲੇਮਾਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਦਾ ਕੋਈ ਅਧਿਕਾਰਤ ਰਿਕਾਰਡ ਮੌਜੂਦ ਨਹੀਂ ਹੈ।
ਨਿਵੇਸ਼ਕਾਂ ਲਈ, ਇਹ ਨੀਤੀ ਨਿਰੰਤਰਤਾ (Policy Continuity) ਦਾ ਮਤਲਬ ਹੈ ਕਿ ਹੈਲਥ ਇੰਸ਼ੋਰਰਾਂ ਦੇ ਕੰਮ ਕਰਨ ਦਾ ਤਰੀਕਾ ਸਥਿਰ ਰਹੇਗਾ। ਕੰਪਨੀਆਂ ਦਾ ਕਲੇਮ ਦੇਣਦਾਰੀ 'ਤੇ ਅੰਤਿਮ ਅਧਿਕਾਰ ਬਰਕਰਾਰ ਰਹੇਗਾ, ਜੋ ਕਿ ਜ਼ਿਆਦਾ ਜਾਂ ਗੈਰ-ਕੰਟਰੈਕਚੁਅਲ ਮੈਡੀਕਲ ਖਰਚਿਆਂ ਦੇ ਮੁਕਾਬਲੇ ਜੋਖਮ ਪ੍ਰਬੰਧਨ (Risk Management) ਅਤੇ ਮੁਨਾਫਾ ਮਾਰਜਿਨ (Profit Margins) ਨੂੰ ਬਣਾਈ ਰੱਖਣ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰਦਾ ਹੈ। ਨਵੇਂ ਮੈਂਡੇਟ (Mandate) ਦੀ ਅਣਹੋਂਦ ਇਹ ਦਰਸਾਉਂਦੀ ਹੈ ਕਿ ਇੰਸ਼ੋਰਰਾਂ ਨੂੰ ਡਾਕਟਰ-ਆਧਾਰਿਤ ਪ੍ਰਵਾਨਗੀਆਂ ਬਾਰੇ ਉਹਨਾਂ ਦੇ ਕਲੇਮ ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਖਰਚਿਆਂ ਜਾਂ ਪ੍ਰਸ਼ਾਸਕੀ ਜ਼ਰੂਰਤਾਂ ਵਿੱਚ ਤੁਰੰਤ ਬਦਲਾਅ ਦਾ ਸਾਹਮਣਾ ਕਰਨ ਦੀ ਸੰਭਾਵਨਾ ਨਹੀਂ ਹੈ। ਮੁੱਖ ਧਿਆਨ IRDAI ਨਿਯਮਾਂ ਦੇ ਵਿਕਾਸ 'ਤੇ ਰਹੇਗਾ, ਕਿਉਂਕਿ ਭਵਿੱਖ ਵਿੱਚ ਮਰੀਜ਼ ਦੀ ਸ਼ਿਕਾਇਤ ਨਿਵਾਰਨ 'ਤੇ ਕੇਂਦਰਿਤ ਨੀਤੀ ਅਪਡੇਟ ਕਲੇਮ ਸੈਟਲਮੈਂਟ ਰੁਝਾਨਾਂ ਅਤੇ ਡਾਕਟਰਾਂ ਤੇ ਬੀਮਾ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਵਿਚਕਾਰ ਦੇ ਸਬੰਧਾਂ ਨੂੰ ਪ੍ਰਭਾਵਿਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।