IRDAI च्या नवीन नियमांमुळे भारतीय विमा कंपन्यांना आता मानसिक आरोग्यासाठीही विमा संरक्षण देणे बंधनकारक झाले आहे. मात्र, अनेक विमा पॉलिसींमध्ये आजही मानसिक आरोग्यावरील उपचारांचा समावेश फक्त हॉस्पिटलायझेशन (Inpatient hospitalization) पुरताच मर्यादित आहे. यामुळे बाह्यरुग्ण (Outpatient care) उपचारांची गरज असलेल्या पॉलिसीधारकांना अडचणी येत आहेत.
काय घडले?
भारतातील सर्व हेल्थ इन्शुरन्स (Health Insurance) कंपन्यांना आता नियामक मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार (Regulatory guidelines) मानसिक आरोग्याच्या उपचारांसाठी विमा संरक्षण देणे अनिवार्य आहे. मात्र, या नियमांनंतरही प्रत्यक्ष ग्राहकांसाठीचे नियम आणि त्यातील अंमलबजावणी यात मोठी तफावत दिसून येते. बहुतेक हेल्थ इन्शुरन्स प्लॅन्समध्ये मानसिक आरोग्य समस्यांना केवळ हॉस्पिटलायझेशनची गरज म्हणून पाहिले जाते. याचा अर्थ, पॉलिसीधारकांना उपचारांसाठी रुग्णालयात दाखल करावे लागल्यासच विम्याचा लाभ मिळतो. अनेक सामान्य बाह्यरुग्ण उपचार (Outpatient therapies), समुपदेशन (Counseling sessions) आणि डॉक्टरांच्या भेटी या सेवांमधून वगळल्या जातात किंवा त्यावर मर्यादा येतात, ज्यामुळे रुग्णांना या खर्चाचा भार स्वतः उचलावा लागतो.
हॉस्पिटलायझेशनची अट
विमा कंपन्या अनेकदा अशा उत्पादनांची रचना करतात जिथे मानसिक आरोग्यावरील विम्याचे संरक्षण हे रुग्णालयात दाखल करण्याच्या निकषांशी जोडलेले असते. यामुळे गंभीर प्रकरणांमध्ये, जिथे 24 तास रुग्णालयात दाखल राहण्याची गरज असते, तिथेच संरक्षण मिळते. हा दृष्टिकोन विमा कंपन्यांना जोखीम व्यवस्थापनात (Risk management) मदत करत असला तरी, आधुनिक वैद्यकीय पद्धतींशी तो जुळत नाही. जिथे लवकर निदान आणि बाह्यरुग्ण समुपदेशनाद्वारे (Outpatient counseling) उपचारांना अधिक प्रभावी मानले जाते, तिथे आजार गंभीर होईपर्यंत वाट पाहिली जाते.
विमा कंपन्यांच्या नफ्यावर परिणाम?
या वाढलेल्या विमा लाभांमुळे सूचीबद्ध विमा कंपन्यांसाठी (Listed insurance companies) आर्थिक समतोल साधणे हे एक मोठे आव्हान आहे. प्रत्येक विमा कंपनी आपल्या 'क्लेम्स रेशो'वर (Claims ratio) लक्ष ठेवते - म्हणजे प्रीमियममधून किती टक्के रक्कम दाव्यांवर (claims) खर्च होते. जर विमा कंपनीने बाह्यरुग्ण उपचारांचा समावेश करून दाव्यांची संख्या वाढवली, तर एकूण दाव्यांचे प्रमाण वाढते.
यावर तोडगा काढण्यासाठी, विमा कंपन्या अनेकदा मानसिक आरोग्य विम्यावर 'सब-लिमिट्स' (sub-limits) लावतात किंवा व्यसनमुक्ती (substance abuse) किंवा जीवनशैलीशी संबंधित वर्तणुकीशी संबंधित समस्यांसारख्या विशिष्ट परिस्थितींना वगळतात. भविष्यात जर नियामकांनी (regulators) अधिक व्यापक कव्हरेजसाठी दबाव आणला, तर विमा कंपन्यांना त्यांची उत्पादने पुन्हा नव्याने किंमत (re-price) करावी लागतील किंवा अंडररायटिंग मार्जिन (underwriting margins) सुरक्षित ठेवण्यासाठी प्रीमियम (premiums) समायोजित करावे लागतील. गुंतवणूकदार (Investors) कंपन्या या समतोलाचे व्यवस्थापन कसे करतात यावर बारकाईने लक्ष ठेवतात.
नियामक आणि व्यावसायिक संतुलनाचे आव्हान
नियामक आदेश, जे आरोग्यसेवेमध्ये सर्वांसाठी समान प्रवेशासाठी (equitable access) जोर देतात, आणि जोखीम व्यवस्थापनाची व्यावसायिक वास्तविकता (commercial reality) यांच्यात सतत तणाव असतो. विमा कंपन्यांना नफ्यात राहून या सामाजिक जबाबदाऱ्या पूर्ण कराव्या लागतात. यामुळे बाजारात 'कंप्लायन्स' (compliance) उत्पादनाच्या रचनेतून साधली जाते - कायदेशीर आवश्यकता पूर्ण करणारे कव्हरेज ऑफर केले जाते, पण त्याचवेळी नियमित थेरपीसारख्या कमी खर्चाच्या पण वारंवार येणाऱ्या दाव्यांचा आर्थिक भार कमी ठेवण्याचा प्रयत्न केला जातो.
गुंतवणूकदारांनी काय तपासावे?
विमा क्षेत्राकडे पाहणाऱ्या गुंतवणूकदारांनी काही विशिष्ट गोष्टींवर लक्ष ठेवणे फायदेशीर ठरू शकते. पहिली गोष्ट म्हणजे, आरोग्य विभागातील 'उत्पादन नवकल्पना' (product innovation) किंवा 'क्लेम अनुभव' (claims experience) याबद्दलच्या व्यवस्थापनाच्या तिमाही अहवालातील (quarterly earnings reports) टिप्पण्या तपासा. दुसरे म्हणजे, मोठे खेळाडू (larger players) व्यापक बाह्यरुग्ण रायडर्स (outpatient riders) किंवा वेलनेस प्लॅन्स (wellness plans) देऊ लागले आहेत का, यावर लक्ष ठेवा. हे या विभागात अधिक बाजारपेठ काबीज करण्याच्या दिशेने एक बदल दर्शवू शकते. शेवटी, IRDAI कडून येणाऱ्या अशा कोणत्याही नवीन सूचनांवर लक्ष ठेवा, ज्यामुळे मानसिक आरोग्याच्या जोखमींचे अंडररायटिंग (underwriting) किंवा किंमत (pricing) कशी केली जाते यात बदल होऊ शकतो, कारण याचा थेट परिणाम आरोग्य विमा पोर्टफोलिओच्या नफ्यावर होईल.