विमा दावे: ९४% दाव्यांचे निराकरण का होते आणि गुंतवणूकदारांनी काय लक्षात घ्यावे?

भारतातील विमा दाव्यांबाबत एक धक्कादायक वास्तव समोर आले आहे. सर्वसामान्य ग्राहकांच्या धारणेच्या अगदी उलट, तब्बल ९४% विमा दावे निकाली काढले जातात. HDFC ERGO सारख्या कंपन्या ९८% हून अधिक दावे सोडवतात. पण या फसवणुकीमुळे कंपन्यांच्या खर्चावर आणि पॉलिसीधारकांच्या प्रीमियमवर कसा परिणाम होतो, हे पाहणे महत्त्वाचे ठरेल.

काय घडले?

विमा दाव्यांच्या निराकरणाबाबत (Claim Settlement) ग्राहकांच्या मनात अनेक गैरसमज आहेत. मात्र, नुकत्याच समोर आलेल्या आकडेवारीनुसार, भारतात दाखल होणाऱ्या एकूण विमा दाव्यांपैकी सुमारे ९४% दावे विमा कंपन्यांकडून निकाली काढले जातात.

मोठ्या विमा कंपन्यांपैकी एक असलेल्या HDFC ERGO ने मागील आर्थिक वर्षात आरोग्य विमा (Health Insurance) दाव्यांमध्ये ९८.३% पेक्षा जास्त सेटलमेंट रेट नोंदवला आहे. याचाच अर्थ, बहुतांश दावे स्वीकारले जातात.

उरलेले अंदाजे ६% दावे जे नाकारले जातात, त्यांची मुख्य कारणे पॉलिसीमधील काही नियम (Exclusions), पूर्वी असलेल्या आजारांची माहिती न देणे किंवा फसवणुकीची सिद्ध झालेली प्रकरणे असतात.

गुंतवणूकदार आणि ग्राहकांसाठी महत्त्व

गुंतवणूकदारांसाठी, दाव्यांचा सेटलमेंट रेशो (Claim Settlement Ratio - CSR) हा कंपनीच्या विश्वासार्हतेचा एक महत्त्वाचा मापदंड असतो. मात्र, ही आकडेवारी एकटीच संपूर्ण चित्र स्पष्ट करत नाही.

पॉलिसीधारकांसाठी यातून मोठा संदेश मिळतो. विमा करार (Insurance Contracts) तेव्हाच सुरळीत चालतात, जेव्हा त्याचे नियम आणि अटी स्पष्टपणे समजून घेतल्या जातात. अनेकदा दाव्यांमध्ये होणाऱ्या विलंबामागे किंवा नाकारले जाण्यामागे पॉलिसीमधील वेटिंग पीरियड (Waiting Period), सब-लिमिट्स (Sub-limits) आणि एक्सक्लूजन (Exclusions) यांसारख्या गोष्टींची स्पष्ट कल्पना नसणे हे मुख्य कारण असते.

विमा फसवणुकीचा परिणाम

विमा उद्योगासमोरील सर्वात मोठे आव्हान म्हणजे फसवणूक (Fraud). उद्योगाच्या अंदाजानुसार, काही क्षेत्रांमध्ये विम्याद्वारे गोळा होणाऱ्या प्रीमियमपैकी सुमारे १०% हिस्सा फसवणुकीमुळे वाया जातो. हा आकडा कंपन्यांच्या नफ्यावर थेट परिणाम करतो.

जेव्हा कंपन्या फसवणुकीचे दावे मंजूर करतात, तेव्हा त्याचा भार प्रामाणिक पॉलिसीधारकांवर प्रीमियम वाढवून टाकला जातो. याला आळा घालण्यासाठी, कंपन्या आता आर्टिफिशियल इंटेलिजन्स (AI) आणि न्यूरल नेटवर्क मॉडेल्ससारख्या प्रगत तंत्रज्ञानाचा वापर करत आहेत. हे तंत्रज्ञान बनावट वैद्यकीय बिले किंवा अपघात यांसारख्या संशयास्पद गोष्टी फसवणुकीचे दावे मंजूर होण्यापूर्वीच ओळखण्यास मदत करते. गुंतवणूकदारांसाठी, कंपन्यांची ही तंत्रज्ञान वापरून खर्च व्यवस्थापित करण्याची क्षमता एक महत्त्वाची स्पर्धात्मक धार ठरते.

दावे का नाकारले जातात?

तंत्रज्ञान सुधारत असले तरी, काही दावे अजूनही नाकारले जातात. उद्योगातील मानकांनुसार, दावे नाकारण्याची मुख्य कारणे खालीलप्रमाणे आहेत:

• माहिती न देणे (Non-Disclosure): पॉलिसी घेताना जुने आजार किंवा धूम्रपान यांसारख्या सवयींची माहिती लपवणे, हे दावे नाकारण्याचे एक प्रमुख कारण आहे. याला 'अत्युत्तम विश्वासाच्या तत्त्वाचे' (Utmost Good Faith) उल्लंघन मानले जाते.
• पॉलिसीमधील नियम (Policy Exclusions): प्रत्येक पॉलिसीमध्ये कोणत्या गोष्टींचा समावेश नाही, याची यादी असते. विशिष्ट वैद्यकीय प्रक्रिया किंवा OPD उपचार यांसारख्या गोष्टी यात मोडू शकतात. जर दावा या नियमांमध्ये येत असेल, तर तो नाकारला जातो.
• प्रक्रियेतील त्रुटी (Procedural Errors): कागदपत्रे गहाळ असणे, दावा वेळेवर कळवला न जाणे किंवा पूर्वपरवानगीशिवाय नॉन-नेटवर्क हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेणे, यामुळे गुंतागुंत निर्माण होऊन दावा नाकारला जाऊ शकतो.
• फसवणूक (Fraudulent Activity): बनावट बिले किंवा वाढवून सांगितलेल्या जखमांचे रिपोर्ट सादर करणे, अशा प्रकरणांमध्ये तपासानंतर दावा आपोआप नाकारला जातो.

गुंतवणूकदारांनी काय तपासावे?

विमा क्षेत्रातील गुंतवणूकदारांनी कंपन्या कशा प्रकारे वाढ आणि जोखीम व्यवस्थापन (Underwriting Discipline) यांचा समतोल साधतात यावर लक्ष ठेवले पाहिजे. जी कंपनी जोखीम व्यवस्थापनाकडे दुर्लक्ष करून प्रीमियम वेगाने वाढवते, तिला नंतर जास्त दावे भारावे लागू शकतात.

पुढील काळात खालील गोष्टींवर लक्ष ठेवणे महत्त्वाचे ठरेल:

• तंत्रज्ञानाचा वापर: कंपन्या फसवणुकीचे दावे कमी करण्यासाठी AI आणि डेटा ॲनालिटिक्सचा किती प्रभावीपणे वापर करत आहेत.
• पारदर्शकता: कंपन्या ग्राहक माहिती पत्रके (Customer Information Sheets) सोप्या भाषेत मांडत आहेत का, जेणेकरून पॉलिसीधारकांना नेमके काय खरेदी करत आहेत याची स्पष्ट कल्पना येईल.
• प्रीमियमची शाश्वतता: विमा कंपन्या फसवणूक कमी करून प्रामाणिक ग्राहकांसाठी खर्च कमी करू शकतात का, की फक्त प्रीमियम वाढवून हा प्रश्न सोडवण्याचा प्रयत्न करतील.