आरोग्य विम्याचा कायापालट! IRDAI चा मोठा निर्णय, सोप्या पॉलिसी आणि नवीन नियम लागू होणार

नियामक बदलांचा उद्देश

आरोग्य विमा क्षेत्रात सध्या 'अस्थिर समतोलाची' (unstable equilibrium) स्थिती असल्याचे नियामक IRDAI चे म्हणणे आहे. यावर तोडगा काढण्यासाठी, IRDAI सोप्या आणि समजण्यास सुलभ अशा परवडणाऱ्या आरोग्य विमा उत्पादनांची (affordable health insurance products) ओळख करून देईल. विमा क्षेत्रात अजूनही कमी असलेल्या प्रवेशाला (low penetration) चालना देणे हा यामागचा उद्देश आहे. येत्या जून २०२६ पासून, IRDAI विमा कंपन्या आणि रुग्णालयांसाठी परफॉर्मन्स स्कोअरकार्ड्स (performance scorecards) देखील सुरू करणार आहे. या स्कोअरकार्ड्समध्ये क्लेम (claim) सेटलमेंटचा वेग, बिलिंगची अचूकता आणि कागदपत्रांचे दर्जा यासारख्या गोष्टी मोजल्या जातील. रुग्णालयांना मिळणारी देयके त्यांच्या कामगिरीशी जोडली जातील, ज्यामुळे क्लेमची जलद प्रक्रिया आणि वेळेवर निकाली काढण्यास प्रोत्साहन मिळेल, तर विलंबासाठी दंड आकारला जाईल. या कठोर नियामक धोरणामुळे या क्षेत्रातील जबाबदारी वाढेल.

बाजारातील आव्हाने आणि जागतिक तुलना

भारतातील आरोग्य विमा बाजार वेगाने वाढत आहे. २०२४-२५ या आर्थिक वर्षात प्रीमियम कलेक्शन ₹1.2 लाख कोटींपेक्षा जास्त झाले आहे. मात्र, विमा प्रवेश (insurance penetration) जीडीपीच्या केवळ 3.7% आहे, जो जागतिक सरासरी 7.3% पेक्षा खूपच कमी आहे. दरडोई विमा संरक्षण (per-person insurance coverage) देखील आंतरराष्ट्रीय स्तरापेक्षा मागे आहे. गेल्या तीन वर्षांपासून दरवर्षी 14% पेक्षा जास्त असलेल्या वैद्यकीय महागाईमुळे (medical inflation) आणि जीवनशैलीशी संबंधित आजारांमध्ये वाढ झाल्यामुळे बाजारात वाढ होत आहे. यामुळे विमा कंपन्यांवर दबाव येत आहे, ज्यांनी मागील आर्थिक वर्षात ₹85,000 कोटींचे क्लेम सेटल केले आहेत. IRDAI ने यापूर्वीही स्टँडर्ड पॉलिसी (standard policies) आणि डिजिटल प्लॅटफॉर्मसारखे (digital platforms) उपाय आणले आहेत, पण समस्या कायम आहेत. १००% थेट परकीय गुंतवणुकीला (100% FDI) नुकतीच मंजुरी मिळाली आहे, ज्यामुळे अधिक भांडवल येऊ शकते, परंतु त्यासाठी मजबूत नियमन आवश्यक आहे.

आर्थिक ताण आणि ग्राहक तक्रारी

आरोग्य विमा क्षेत्र मोठ्या आर्थिक आणि कार्यान्वयन (operational) दबावाखाली आहे. २०२५ या आर्थिक वर्षात आरोग्य विम्याशी संबंधित तक्रारींमध्ये 41% वाढ झाली, ज्याचे मुख्य कारण क्लेम वाद (claim disputes), विलंब आणि अपूर्ण सेटलमेंट होते. भरलेल्या आरोग्य दाव्यांची (health claims filed) आणि भरलेल्या रकमेमध्ये (amounts paid) मोठी तफावत दिसत आहे, जी सेटलमेंट प्रक्रियेतील समस्या दर्शवते. सार्वजनिक क्षेत्रातील कंपन्यांचा इनकर्ड क्लेम रेशो (Incurred Claims Ratio - ICR) २०२४ मध्ये 103% वर पोहोचला, म्हणजेच त्यांनी प्रीमियम उत्पन्नापेक्षा जास्त रक्कम क्लेम म्हणून दिली. जरी एकूण क्लेम सेटलमेंट रेशो २०२४-२५ मध्ये 87.50% पर्यंत सुधारला असला, तरी एकूण आरोग्य दाव्यांची पूर्तता अनेकदा प्रीमियम उत्पन्नापेक्षा जास्त होते. यामुळे विमा कंपन्यांचा नफा कमी होत आहे, परिणामी क्लेम तपासणी अधिक कठोर केली जात आहे आणि दाव्यांना अधिक नकार मिळत आहेत. IRDAI या स्थितीला 'अस्थिर समतोला' (unstable equilibrium) म्हणत आहे, जे आर्थिक तणाव आणि रुग्णांना मिळणारा विलंब व बिलिंग समस्यांबद्दलच्या तक्रारी दर्शवते. रुग्णालये, ज्यांवर अनेकदा थेट नियमन नसते, अनियंत्रित बिलिंग आणि वाढत्या खर्चामुळे या अस्थिरतेत भर घालत आहेत.

पॉलिसीधारकांसाठी याचा अर्थ काय?

IRDAI च्या या सुधारणांमुळे अधिक स्थिरता आणि निश्चितता येण्याची अपेक्षा आहे. सोपी उत्पादने आणि पारदर्शक स्कोअरकार्ड्स (transparent scorecards) आवश्यक करून, नियामक धोरणधारकांना (policyholders) खरेदीचे चांगले निर्णय घेण्यासाठी माहितीपूर्ण साधने देण्याचे उद्दिष्ट ठेवतो. रुग्णालयांची देयके कामगिरीशी जोडल्याने क्लेम प्रक्रियेला गती मिळेल आणि वाद कमी होतील. या सुधारणा प्रतिबंधात्मक आरोग्य सेवा (preventive healthcare) आणि वेलनेस प्रोग्राम्सना (wellness programs) प्रोत्साहन देण्याकडे एक पाऊल आहेत, ज्यामुळे केवळ हॉस्पिटलायझेशनवर लक्ष केंद्रित करण्याऐवजी आरोग्याची काळजी घेण्यावर भर दिला जाईल. या बदलांमुळे पारदर्शकता आणि परवडणारी क्षमता वाढण्याची अपेक्षा आहे. यश हे विमा कंपन्यांची नफाक्षमता सुनिश्चित करणे, ग्राहक अनुभव सुधारणे आणि आरोग्य विमा क्षेत्रातील विश्वास पुन्हा निर्माण करण्यासाठी प्रभावी अंमलबजावणीवर अवलंबून असेल.