आरोग्य विमा कंपन्यांसाठी मोठा धोका: 'ही' गोष्ट कंपन्यांना बुडवू शकते?

'उत्तम विश्वासा'चा (Utmost Good Faith) भंग!

विमा क्षेत्राचा मूळ आधार 'उत्तम विश्वास' (Utmost Good Faith) आहे. या तत्त्वानुसार, पॉलिसी घेताना सर्व महत्त्वाची माहिती (Material Facts) उघड करणे बंधनकारक आहे. मात्र, भारतात आरोग्य विम्यामध्ये आजारांसंबंधीची माहिती लपवण्याचे प्रमाण मोठे आहे. यामुळे पॉलिसीधारकांच्या क्लेम (Claim) नाकारण्याचे प्रमाण वाढले असून, हे प्रमाण एकूण नाकारलेल्या क्लेमपैकी सुमारे 25% पर्यंत आहे.

IRDAI (Insurance Regulatory and Development Authority of India) ने ग्राहकांना 5 वर्षांचा मोरेटोरियम (Moratorium) नियम लागू केला असला तरी, अनेक पॉलिसीधारक महत्त्वाची माहिती लपवत असल्याचे दिसून येते. ही प्रवृत्ती केवळ वैयक्तिक क्लेम नाकारण्यापर्यंत मर्यादित नाही, तर संपूर्ण विमा बाजारासाठी एक 'सिस्टिमिक रिस्क' (Systemic Risk) निर्माण करते, जी कंपन्यांच्या आर्थिक स्थिरतेवर (Solvency) परिणाम करू शकते.

बाजारातील परिस्थिती आणि नियामक प्रतिसाद

भारतात आरोग्य विम्याचा प्रसार (Penetration) अजूनही कमी आहे, जो जागतिक सरासरीपेक्षा 3.7% (GDP च्या तुलनेत) आहे. वाढती आरोग्य जागरूकता आणि सरकारी योजनांमुळे या क्षेत्रात वाढ होत असली, तरी ग्राहक शिक्षणाचा अभाव जाणवतो. वैद्यकीय महागाईमुळे (Medical Inflation) कंपन्यांवरील दबाव वाढला आहे, ज्यामुळे क्लेमची पडताळणी अधिक कठोर झाली आहे. जरी एकूण क्लेम मंजूर होण्याचे प्रमाण सुमारे 94% असले, तरी नाकारलेल्या क्लेमचे मोठे कारण माहिती लपवणे हेच आहे.

कायद्यानुसार, 'उत्तम विश्वासा'चे तत्त्व महत्त्वाचे आहे. IRDAI पारदर्शकता वाढवण्यासाठी आणि ग्राहक संरक्षण सुधारण्यासाठी अनेक सुधारणा करत आहे. 'कॅशलेस एव्हरीव्हेअर' (Cashless Everywhere) सारख्या योजना क्लेम सेटलमेंट सुलभ करण्याचा प्रयत्न करत आहेत. मात्र, माहितीची विषमता (Information Asymmetry), म्हणजेच पॉलिसीधारकाकडे विमा कंपनीपेक्षा जास्त माहिती असणे, ही एक मोठी समस्या आहे. अनेकदा एजंट्स व्यवसायाच्या लालसेपोटी ग्राहकांना माहिती लपवण्याचा सल्ला देतात, ज्यामुळे परिस्थिती अधिक गुंतागुंतीची होते.

कंपन्यांच्या 'Solvency' वर अप्रत्यक्ष परिणाम

जेव्हा पॉलिसीधारक आजार लपवतात आणि नंतर क्लेम करताना ते उघड होते, तेव्हा कंपन्यांना अनपेक्षित खर्च करावा लागतो. यामुळे कंपन्यांच्या राखीव निधीवर (Reserves) ताण येतो आणि त्यांची 'Solvency Margin' कमी होऊ शकते. विशेषतः नवीन आणि लहान कंपन्यांसाठी हा धोका अधिक असतो.

माहिती लपवण्याच्या या गंभीर समस्येमुळे विमा कंपन्यांना त्यांच्या पोर्टफोलिओमधील जोखीम (Risk) कमी लेखण्याची सवय लागते. जरी 5 वर्षांच्या मोरेटोरियममुळे पॉलिसीधारकांना संरक्षण मिळते, तरीही या काळात लपवलेले आजार क्लेममध्ये बदलू शकतात, ज्याचा लगेच कंपन्यांना सुगावा लागत नाही, जोपर्यंत फसवणूक सिद्ध होत नाही.

पुढील दिशा

IRDAI ग्राहक-केंद्रित सुधारणांवर लक्ष केंद्रित करत आहे. उत्पादने सोपी करणे आणि त्यांचा प्रसार वाढवणे हे त्यांचे उद्दिष्ट आहे. मात्र, या उपायांची खरी परिणामकारकता ग्राहकांमध्ये जागरूकता वाढवण्यावर आणि माहिती उघड करण्याच्या संस्कृतीला प्रोत्साहन देण्यावर अवलंबून असेल. पारदर्शकता सुरुवातीला प्रीमियम वाढवू शकते, परंतु दीर्घकालीन बाजाराची स्थिरता आणि क्लेमची हमी देण्यासाठी हाच एकमेव मार्ग आहे.