बऱ्याचदा हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी असूनही मेडिकल इमर्जन्सीच्या वेळी क्लेम नाकारला जातो. पॉलिसीमधील क्लिष्ट अटी, प्री-एक्झिस्टिंग आजार लपवणे आणि सब-लिमिट्सची माहिती नसणे हे याचे मुख्य कारण आहे. तुमच्या आर्थिक नियोजनाला धक्का लागू नये म्हणून पॉलिसीचे बारकावे समजून घेणे अत्यंत गरजेचे आहे.
अनेकांना वाटते की विमा हप्ता (Premium) भरला म्हणजे मेडिकल इमर्जन्सीच्या वेळी पूर्ण खर्च इन्शुरन्स कंपनी देईल. पण प्रत्यक्षात, पॉलिसीच्या अटी (Terms & Conditions) न वाचल्यामुळे अनेकदा क्लेम रिजेक्ट होतो किंवा अपूर्ण पेमेंट मिळते.
आजारांची माहिती लपवणे महागात पडू शकते
भारतात क्लेम नाकारले जाण्याचे सर्वात मोठे कारण म्हणजे 'प्री-एक्झिस्टिंग' आजारांची माहिती न देणे. पॉलिसी घेताना जुन्या आजारांची किंवा सर्जरीची पूर्ण माहिती देणे बंधनकारक आहे. एजंटच्या चुकीमुळे किंवा जाणीवपूर्वक माहिती लपवली असेल, तर विमा कंपनी संपूर्ण कॉन्ट्रॅक्ट रद्द करू शकते. त्यामुळे फॉर्म भरताना स्वतः खात्री करणे गरजेचे आहे.
पॉलिसीमधील 'फाईन प्रिंट' आणि सब-लिमिट्स
क्लेम मंजूर झाला तरी हॉस्पिटलचे पूर्ण बिल मिळेलच असे नाही. बऱ्याच पॉलिसींमध्ये ₹5,000 सारखी रूम रेंटची मर्यादा (Sub-limits) असते. जर हॉस्पिटलचे भाडे ₹10,000 असेल, तर फरक तुम्हाला स्वतःच्या खिशातून भरावा लागतो. तसेच 'को-पेमेंट' (Co-payment) क्लॉजमुळे उपचारांच्या खर्चात तुम्हालाही काही टक्के वाटा उचलावा लागतो, ज्यामुळे कंपनीकडून मिळणारी रक्कम कमी होते.
कॅशलेस सुविधा आणि वेटिंग पिरीयडचा अडथळा
'कॅशलेस' सुविधा म्हणजे विमा कंपनी पैसे देणारच, असा गैरसमज करून घेऊ नका. हॉस्पिटल आणि विमा कंपनी यात ऑडिट प्रक्रिया होते. तसेच, ठराविक आजारांसाठी 'वेटिंग पिरीयड' असतो. या कालावधीत उपचार घेतल्यास क्लेम नाकारला जाण्याची शक्यता दाट असते.
क्लेम नाकारला तर काय करावे?
जर तुमचा क्लेम रिजेक्ट झाला असेल, तर तो अंतिम निर्णय समजू नका. विमा कंपनीकडून रिजेक्शनचे लेखी कारण मागा आणि तुमच्या पॉलिसी कागदपत्रांशी ते तपासा. जर कंपनीचा निर्णय चुकीचा वाटत असेल, तर तुम्ही कंपनीच्या अंतर्गत तक्रार निवारण विभागाकडे किंवा IRDAI च्या मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार Insurance Ombudsman कडे दाद मागू शकता. डिस्चार्ज समरी आणि वैद्यकीय अहवाल नीट जपून ठेवल्यास तुमची बाजू भक्कम राहते.