बॉम्बे हायकोर्टाचा ऐतिहासिक निर्णय! मुदतवाढ संपली तरी विमा कंपन्या क्लेम नाकारू शकत नाहीत

पॉलिसीधारकांना मोठा दिलासा

या निर्णयामुळे विमा कंपन्या आणि पॉलिसीधारक यांच्यातील सत्तेचे संतुलन बदलणार आहे. मुदतीमुळे पॉलिसीधारकाचा क्लेम करण्याचा हक्क संपुष्टात आणणारे करार कलम (contract clauses) अवैध ठरवून, कोर्टाने प्रशासकीय नियमांपेक्षा प्रत्यक्ष विमा लाभ (insurance benefits) अधिक महत्त्वाचे असल्याचे अधोरेखित केले आहे. विशेषतः आरोग्य विम्याच्या (health insurance) क्षेत्रात, जिथे क्लेम तक्रारी वाढत आहेत, तिथे या निकालाचे व्यापक परिणाम अपेक्षित आहेत.

विमा कंपन्यांच्या कामकाजावर परिणाम

या निकालाचा थेट परिणाम सरकारी मालकीच्या United India Insurance Company (UIIC) वर झाला आहे. UIIC चे देशभरात ऑफिसेस आहेत. या निकालामुळे UIIC सोबतच New India Assurance आणि HDFC ERGO सारख्या इतर कंपन्यांनाही त्यांच्या क्लेम सेटलमेंट प्रक्रियेची (claim settlement processes) अधिक बारकाईने तपासणी करावी लागणार आहे. तांत्रिक कारणांवर क्लेम नाकारण्याऐवजी, कंपन्यांना अधिक कार्यक्षमतेने आणि स्पष्टपणे क्लेमची पूर्तता करावी लागेल. FY25 मध्ये आरोग्य विम्याच्या तक्रारींमध्ये 41% वाढ होण्यास हे तांत्रिक रिजेक्शन कारणीभूत ठरले होते. क्लेम नाकारणे, त्यात विलंब करणे किंवा अंशतः सेटलमेंट करणे यांसारख्या समस्या आरोग्य आणि जनरल इन्शुरन्स तक्रारींच्या जवळपास 70% भागांमध्ये दिसून येतात, जे क्लेम हाताळण्याच्या पद्धतीतील एक व्यापक समस्या दर्शवते.

कायदेशीर आधार आणि पूर्वीचे निकाल

बॉम्बे हायकोर्टाचा हा निर्णय Indian Contract Act, 1872 च्या कलम 28(b) वर आधारित आहे. या कलमानुसार, जो करार ठराविक वेळेनंतर पक्षांचे अधिकार संपुष्टात आणतो, तो अवैध मानला जातो. हा निर्णय The Oriental Insurance Company च्या संदर्भातील 2022 च्या सर्वोच्च न्यायालयाच्या महत्त्वाच्या निकालांनंतर आला आहे. विमा कंपन्या अनेकदा UIIC च्या केसमध्ये दिसल्याप्रमाणे, फक्त 90 दिवसांसारख्या कठोर आणि कमी Filing Deadlines चा वापर करून क्लेम नाकारायच्या, या पद्धतीला आता कोर्टाकडून आळा बसणार आहे. 2008 च्या Himachal Pradesh State Forest Company Limited विरुद्ध United India Insurance Company च्या प्रकरणात, सर्वोच्च न्यायालयाने काही करारातील मर्यादांना (limitation clauses) मान्यता दिली होती, परंतु आता कलम 28 च्या वाढत्या व्याख्येमुळे पॉलिसीधारकांना अधिक संरक्षण मिळत आहे.

आर्थिक दबाव आणि क्षेत्रातील धोके

पॉलिसीधारकांना स्पष्ट फायदा झाला असला तरी, या निर्णयामुळे विमा कंपन्यांवर मोठा ऑपरेशनल आणि आर्थिक दबाव येणार आहे. विमा क्षेत्र, विशेषतः आरोग्य विमा, आधीच तक्रारींच्या वाढत्या संख्येने त्रस्त आहे, ज्यात क्लेम वाद (claim disputes) मोठा भाग आहेत. हा निर्णय क्लेम नाकारण्याचे एक सामान्य कारण काढून टाकतो, ज्यामुळे सर्वच विमा कंपन्यांना क्लेम पेमेंटमध्ये वाढ होऊ शकते, याचा त्यांच्या नफ्यावर परिणाम होण्याची शक्यता आहे. United India Insurance साठी, सार्वजनिक सेवा कर्तव्य आणि आर्थिक जबाबदारी यांच्यात संतुलन साधणे अधिक कठीण होईल. Star Health सारख्या कंपन्या 99.81% (FY2024-25) चा उच्च क्लेम पेड रेशो (claim paid ratio) दर्शवत असल्या तरी, क्लेम तक्रारींमधील वाढ दर्शवते की मुदतींच्या पलीकडेही क्लेम प्रक्रियेत समस्या आहेत. तसेच, कायदेशीर लढाईचा संभाव्य कालावधी आणि अधिक सखोल क्लेम पुनरावलोकन प्रक्रियेचा खर्च यामुळे भविष्यातही धोके कायम राहतील.

उद्योगावर होणारे परिणाम

हा निकाल एक precedent ठरू शकतो, ज्यामुळे विमा कंपन्यांना त्यांच्या पॉलिसी अटी (policy terms) आणि क्लेम हाताळण्याच्या पद्धती बदलाव्या लागतील. पॉलिसीधारक आता अधिक आत्मविश्वासाने आपले क्लेम दाखल करतील. उद्योगासाठी, हे स्पष्ट आणि अधिक पारदर्शक क्लेम निर्णयांच्या दिशेने एक धोरणात्मक बदल सूचित करते. यासाठी ग्राहक सेवा (customer service) आणि वाद निराकरण (dispute resolution) यांमध्ये अधिक गुंतवणूक करावी लागू शकते. Insurance Regulatory and Development Authority of India (IRDAI) देखील या निर्णयाची अंमलबजावणी कशी होते यावर लक्ष ठेवेल, विशेषतः संपूर्ण क्षेत्रात वाढत्या पॉलिसीधारक तक्रारींच्या पार्श्वभूमीवर.