भारतात Mental Health कव्हरेज अनिवार्य असूनही, अनेक विमा कंपन्या केवळ हॉस्पिटलमध्ये भरती होणाऱ्या रुग्णांनाच खर्च देतात. ओपीडी (Outpatient) थेरपीसाठी क्लेम नाकारला जाण्याची शक्यता असल्याने, पॉलिसीचे बारकावे आणि 'ॲप-आधारित' सुविधेतील फरक जाणून घेणे गरजेचे आहे.
भारतातील Mental Healthcare Act 2017 आणि IRDAI च्या मार्गदर्शक तत्त्वांनुसार, विमा कंपन्यांनी मानसिक आरोग्यासाठी शारीरिक आजारांप्रमाणेच कव्हरेज देणे अनिवार्य आहे. मात्र, कायदेशीर तरतूद आणि प्रत्यक्षात मिळणारा लाभ यात मोठी तफावत आहे. अनेक पॉलिसीधारक मानसिक उपचारांसाठी विमा संरक्षण असल्याचा विचार करतात, पण प्रत्यक्षात 'आउटपेशंट' (Outpatient) थेरपीसाठी त्यांना क्लेम मिळत नाही.\n\n### इन-पेशंट विरुद्ध आउट-पेशंटचा पेच\n\nविमा पॉलिसीचे स्वरूप बहुतांश वेळा 'इंडॅम्निटी' (Indemnity) आधारित असते. याचा अर्थ असा की, जेव्हा रुग्ण हॉस्पिटलमध्ये किमान २४ तास भरती होतो, तेव्हाच विम्याचा खर्च मिळतो. मानसोपचार किंवा सायकॉलॉजीकल थेरपी हे उपचार सहसा हॉस्पिटलमध्ये भरती न होता (OPD) घेतले जातात, त्यामुळे ते बेस पॉलिसीच्या कव्हरेजमधून बाहेर राहतात. अनेकदा क्लेम फेटाळण्याचे मुख्य कारण म्हणजे उपचारांसाठी हॉस्पिटलमध्ये भरती न होणे.\n\n### ॲप-आधारित सुविधा विरुद्ध थेट भरपाई (Reimbursement)\n\nनियामक नियमांचे पालन करण्यासाठी अनेक विमा कंपन्यांनी डिजिटल हेल्थ उपक्रम सुरू केले आहेत. यात काही कंपन्या केवळ 'ॲप-आधारित' काउन्सिलिंग देतात. हे 'ॲक्सेस' देण्यापुरते मर्यादित आहे, मात्र एखाद्या स्वतंत्र मानसोपचारतज्ज्ञाकडे जाऊन उपचारांचा खर्च (Reimbursement) मिळवण्याशी याचा संबंध नसतो. जर तुम्हाला नियमित दीर्घकालीन थेरपीची गरज असेल, तर केवळ ॲप-आधारित सेवा पुरेशा ठरणार नाहीत.\n\n### पॉलिसीचे बारकावे कसे तपासावेत?\n\nकेवळ 'टोटल सम इन्शुअर्ड' (Total Sum Insured) पाहून पॉलिसी घेऊ नका. हॉस्पिटलमधील बेडचे लिमिट मोठे असूनही मानसिक उपचारांसाठी शून्य कव्हरेज असू शकते. पॉलिसी घेताना 'Customer Information Sheet' (CIS) नीट वाचा. त्यात 'ओपीडी सायकॉलॉजिकल थेरपी' बेस पॉलिसीमध्ये समाविष्ट आहे की त्यासाठी स्वतंत्र 'रायडर' (Rider) घ्यावा लागेल, हे तपासा. तसेच प्रति सत्रासाठी काही 'सब-लिमिट्स' आहेत का, याचीही खात्री करा.\n\n### क्लेम नाकारला गेल्यास काय करावे?\n\nजर विम्याचा क्लेम नाकारला गेला, तर विमा कंपनीकडून लेखी स्पष्टीकरण मागा. विम्याच्या करारातील नेमकी कोणती अट क्लेम नाकारण्यासाठी वापरली आहे, हे जाणून घेणे तुमचा अधिकार आहे. जर कंपन्या चुकीच्या अर्थ लावण्यामुळे क्लेम नाकारत असतील, तर तुम्ही कंपनीच्या अंतर्गत तक्रार निवारण यंत्रणेकडे किंवा 'Insurance Ombudsman' कडे दाद मागू शकता. उपचारांची सर्व कागदपत्रे आणि डॉक्टरांचे निदान (Diagnosis) व्यवस्थित ठेवणे, क्लेम मंजूर करून घेण्यासाठी अत्यंत महत्त्वाचे ठरते.