COVID-19 क्लेम पर बड़ा फैसला: 2.5 घंटे कम अस्पताल में रहने पर भी मिलेगा ₹1 लाख

COVID-19 क्लेम पर आया बड़ा फैसला: तकनीकी अड़चनें दूर

एक कंज्यूमर कमीशन ने एक बीमा कंपनी को आदेश दिया है कि वह एक पॉलिसीहोल्डर को ₹1 लाख की रकम, साथ ही ₹10,000 का हर्जाना और ₹5,000 मुकदमेबाजी का खर्च दे। दरअसल, कंपनी ने COVID-19 क्लेम इस आधार पर खारिज कर दिया था कि पॉलिसीहोल्डर का अस्पताल में रहने का समय पॉलिसी की 72 घंटे की अनिवार्य शर्त से लगभग 70.5 घंटे था, जो 1.5 घंटे कम था। यह फैसला बीमा पॉलिसी की शर्तों की ज़्यादा लचीली और ग्राहक-हितैषी व्याख्या की ओर इशारा करता है, खासकर मेडिकल प्रैक्टिस में हो रहे बदलावों को देखते हुए।

ग्राहक-हितैषी पॉलिसी इंटरप्रिटेशन

त्रिशूर के डिस्ट्रिक्ट कंज्यूमर डिस्प्यूट्स रिड्रेसल कमीशन ने बीमा कंपनी द्वारा 72 घंटे की शर्त पर कड़ाई से टिके रहने को अनुचित ठहराया। कोर्ट ने माना कि मेडिकल साइंस में तरक्की के कारण अक्सर बीमारियों की गंभीरता में कमी लाए बिना भी अस्पताल में कम समय के लिए रहना पड़ सकता है। बीमा कंपनियों से यह उम्मीद की जाती है कि वे पॉलिसी की शर्तों की व्याख्या व्यावसायिक समझदारी के साथ करें, न कि छोटी-मोटी तकनीकी बातों का इस्तेमाल करके मनमाने ढंग से दावों को ठुकरा दें। कमीशन ने यह तय किया कि अस्पताल में रहने की अवधि में थोड़ी सी कमी पॉलिसी के असली मक़सद, यानी COVID-19 से जुड़े जायज़ खर्चों को कवर करने में कोई बड़ी रुकावट नहीं थी।

बदलती मेडिकल प्रैक्टिस और इंश्योरेंस क्लेम

बीमा कंपनियों की ओर से पुरानी पॉलिसी क्लॉज़ पर सख्ती से अमल करने के कारण क्लेम खारिज करने को लेकर जांच बढ़ रही है। आज के मेडिकल तरीकों में, जब क्लीनिकली संभव हो, तो कुशल देखभाल और जल्दी डिस्चार्ज को प्राथमिकता दी जाती है। COVID-19 जैसी बीमारियों के कारण यह ट्रेंड और भी ज़्यादा देखा गया है। जब बीमा कंपनियां पॉलिसी की मंशा और आज के स्वास्थ्य सेवाओं की हकीकत को नज़रअंदाज़ करके तकनीकी बातों पर ज़ोर देती हैं, तो कोर्ट अक्सर पॉलिसीहोल्डर्स के पक्ष में फैसले सुना रही हैं। कमीशन के इस आदेश में, जो कि क्लेम फाइल करने की तारीख से 9% सालाना ब्याज भी शामिल करता है, इस सिद्धांत को और मज़बूत किया गया है कि पॉलिसी की व्याख्या जायज़ दावों में बाधा नहीं बननी चाहिए और पॉलिसी भाषा में किसी भी तरह की अस्पष्टता को आम तौर पर बीमा कंपनी के खिलाफ ही माना जाना चाहिए। यह मामला यह भी दिखाता है कि इंश्योरेंस क्लेम के विवाद कॉन्ट्रैक्ट की व्याख्या और कानूनी मानकों पर निर्भर करते हैं, जिसमें पॉलिसीहोल्डर की उम्मीदों और बीमा कंपनी की ज़िम्मेदारियों के बीच संतुलन बिठाया जाता है।

बीमा क्षेत्र के लिए बड़े संकेत

यह फैसला एक बढ़ते ट्रेंड का संकेत हो सकता है, जहाँ कंज्यूमर प्रोटेक्शन कानून और मेडिकल ज़रूरत को लेकर ज़्यादा व्यावहारिक नज़रिया बीमा पॉलिसियों के फैसलों को प्रभावित कर रहा है। हालाँकि पॉलिसी की सटीक भाषा महत्वपूर्ण है, लेकिन उचित व्याख्या पर ज़ोर देने से यह संकेत मिलता है कि बीमा कंपनियों को ऐसे विपरीत फैसलों से बचने के लिए अपनी क्लेम प्रोसेसिंग का पुनर्मूल्यांकन करना पड़ सकता है। यह मामला इस बात पर ज़ोर देता है कि बीमा अनुबंधों में स्पष्ट शर्तों का पालन ज़रूरी है, लेकिन साथ ही यह भी माना जाना चाहिए कि अस्पष्टता होने पर कवरेज को बीमाधारक के पक्ष में उदारता से समझा जाना चाहिए। कानूनी फैसलों का ट्रेंड यह बताता है कि तकनीकी बातों, खासकर अस्पताल में रहने की अवधि से जुड़ी, के अच्छी तरह से दस्तावेज़ीकृत और जायज़ दावों के सामने टिकने की संभावना कम है, खासकर तब जब मेडिकल तरक्की ऐसी क्लॉज़ के मूल आधारों को चुनौती देती है।