ઘણીવાર હોસ્પિટલના બિલ કરતા ઓછું ઇન્શ્યોરન્સ પેઆઉટ મળવા પાછળ પોલિસીના સબ-લિમિટ્સ અને કેપ્સ જવાબદાર હોય છે. સેટલમેન્ટ લેટર કેવી રીતે વાંચવો અને જો નિર્ણય ખોટો લાગે તો IRDAI ના નિયમ મુજબ ફરિયાદ કેવી રીતે કરવી, તે ખાસ જાણો.
સેટલમેન્ટ લેટરનું વિશ્લેષણ
હોસ્પિટલનું કુલ બિલ અને તમને મળેલ પેઆઉટ વચ્ચેનો તફાવત ઘણા પોલિસીધારકો માટે ચિંતાનો વિષય છે. જ્યારે અપેક્ષા કરતા ઓછું વળતર મળે, ત્યારે સૌથી પહેલા 'સેટલમેન્ટ લેટર' ને ધ્યાનથી તપાસવો જરૂરી છે. આ દસ્તાવેજમાં ક્લેમની રકમમાંથી કઈ રકમ મંજૂર થઈ છે અને કઈ રકમ પોલિસીની શરતો મુજબ કાપવામાં આવી છે, તેની વિગતો હોય છે.
'એડમિસિબલ અમાઉન્ટ' (Admissible Amount) નું મહત્વ
લેટરમાં સૌથી મહત્વનો આંકડો 'એડમિસિબલ અમાઉન્ટ' છે. આ તે રકમ છે જે રૂમ રેન્ટની સબ-લિમિટ, કો-પેમેન્ટ ક્લોઝ અથવા પોલિસીના અન્ય કેપ્સ લાગુ કર્યા પછી ઇન્શ્યોરન્સ કંપની ચૂકવવા માટે તૈયાર છે. તમારા હોસ્પિટલના બિલ અને લેટરમાં દર્શાવેલી કપાતની સરખામણી કરવાથી ખબર પડશે કે કંપનીએ પોલિસીના નિયમો યોગ્ય રીતે લાગુ કર્યા છે કે નહીં.
લેખિત સ્પષ્ટતાનો આગ્રહ રાખો
નિયમ મુજબ, કોઈપણ કપાત અથવા ક્લેમ રિજેક્શન માટે કંપનીએ સ્પષ્ટ લેખિત કારણ આપવું પડે છે. જો ક્લેમ આંશિક રીતે સેટલ થયો હોય, તો લેટરમાં તે ચોક્કસ ક્લોઝનો ઉલ્લેખ હોવો જોઈએ જેના આધારે કપાત થઈ છે. હોસ્પિટલ સ્ટાફ કે થર્ડ-પાર્ટી એડમિનિસ્ટ્રેટરની મૌખિક વાતોને બદલે કંપની પાસેથી લેખિતમાં સ્પષ્ટતા માંગવી હંમેશા હિતાવહ છે.
IRDAI ના નિયમો અને ફરિયાદ પ્રક્રિયા
Insurance Regulatory and Development Authority of India (IRDAI) ના નિયમ મુજબ, તમામ દસ્તાવેજો મળ્યાના 30 દિવસની અંદર કંપનીએ ક્લેમ સેટલ કરવો પડે છે. જો ક્લેમની તપાસ (Investigation) થતી હોય, તો આ સમયમર્યાદા 45 દિવસ સુધી વધી શકે છે. જો કંપની આ સમયગાળામાં નિષ્ફળ જાય અથવા તમને નિર્ણય અન્યાયી લાગે, તો તમે કંપનીના 'ગ્રીવન્સ રિડ્રેસલ ઓફિસર' (Grievance Redressal Officer) ને લેખિત ફરિયાદ કરી શકો છો.
જો 15 દિવસમાં સંતોષકારક જવાબ ન મળે, તો તમે Bima Bharosa સિસ્ટમ દ્વારા ફરિયાદ કરી શકો છો. આ ભારત સરકારનું સત્તાવાર પોર્ટલ છે જ્યાં તમે તમારી ફરિયાદ નોંધાવી અને ટ્રેક કરી શકો છો. તમારી પાસે રહેલા મેડિકલ રેકોર્ડ્સ, સેટલમેન્ટ લેટર અને સંબંધિત પોલિસીના ક્લોઝ સાથે દસ્તાવેજી પુરાવા તૈયાર રાખવા ખૂબ જરૂરી છે.