ઘણા પોલિસીધારકો OPD અને ડે-કેર પ્રક્રિયા વચ્ચેનો તફાવત ન સમજતા હોવાથી હોસ્પિટલના ટૂંકા ગાળાના ક્લેમ રિજેક્ટ થાય છે. પેમેન્ટ મેળવવા માટે માત્ર હોસ્પિટલમાં દાખલ થવું પૂરતું નથી, પરંતુ પોલિસીની શરતોને સમજવી અને પ્રી-ઓથોરાઈઝેશનનો ઉપયોગ કરવો ખૂબ જરૂરી છે.
ઘણા પોલિસીધારકો માને છે કે હોસ્પિટલના બેડ પર થોડો સમય વિતાવવો એટલે ઇન્સ્યોરન્સ ક્લેમ મંજૂર. પરંતુ, માત્ર હોસ્પિટલમાં રહેવાથી ખર્ચ કવર નથી થતો. સામાન્ય ભૂલ એ છે કે લોકો સ્ટાન્ડર્ડ હોસ્પિટલાઇઝેશન, ડે-કેર પ્રક્રિયા અને આઉટપેશન્ટ ડિપાર્ટમેન્ટ (OPD) મુલાકાત વચ્ચેનો ફરક સમજી શકતા નથી. ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ સમય કરતાં પણ વધુ 'કોન્ટ્રેક્ચ્યુઅલ ડેફિનેશન' (Contractual Definitions) પર કામ કરે છે.
૨૪-કલાકનો નિયમ અને ડે-કેર અપવાદ
પરંપરાગત રીતે, હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ ક્લેમ માટે ઓછામાં ઓછી ૨૪ કલાકની હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની શરત હોય છે. જો કે, આધુનિક ટેકનોલોજીને કારણે હવે ઘણી સારવાર થોડા કલાકોમાં થઈ જાય છે, જેને 'ડે-કેર પ્રક્રિયા' કહેવાય છે. દાખલા તરીકે, ડાયાલિસિસ, મોતિયાનું ઓપરેશન અથવા અમુક કીમોથેરાપી સત્રો. જો તમારી પોલિસીમાં આ સારવાર ડે-કેર હેઠળ લિસ્ટેડ હોય, તો ૨ કલાકમાં ડિસ્ચાર્જ મળવા છતાં ક્લેમ મંજૂર થશે. અહીં મુખ્ય મુદ્દો સમય નથી, પણ તમારી પોલિસીના લિસ્ટમાં તે સારવાર સામેલ છે કે નહીં તે છે.
આઉટપેશન્ટ (OPD) ટ્રેપ
ઘણીવાર દર્દીઓ રૂટિન ચેક-અપ માટે હોસ્પિટલ જાય છે જેમાં ઓપરેશન કે ઇન-પેશન્ટ એડમિશનની જરૂર હોતી નથી. આને OPD ખર્ચ કહેવાય છે. જો ડોક્ટરને લાગે કે એડમિશન જરૂરી નથી, તો તે હોસ્પિટલાઇઝેશન ગણાતું નથી. આવા ક્લેમ તરત રિજેક્ટ થાય છે, કારણ કે OPD કવર મોટાભાગે એડ-ઓન ફીચર હોય છે, સ્ટાન્ડર્ડ પોલિસીનો ભાગ નથી.
નાણાકીય સુરક્ષા કેવી રીતે મેળવવી?
ક્લેમ મંજૂર કરાવવો એ માત્ર પ્રથમ પગથિયું છે. ઘણીવાર કો-પેમેન્ટ, ડિડક્ટિબલ્સ અને રૂમ રેન્ટની સબ-લિમિટને કારણે તમને મળતી રકમ ઓછી થઈ શકે છે. અનિચ્છનીય આશ્ચર્યથી બચવા માટે, સારવાર પહેલાં હંમેશા પ્રી-ઓથોરાઈઝેશન (Pre-authorization) મેળવો. આ પ્રક્રિયાથી તમને સારવાર શરૂ થાય તે પહેલાં જ ખ્યાલ આવી જશે કે પોલિસીમાં શું કવર થશે અને શું નહીં. હંમેશા પોલિસી ડોક્યુમેન્ટમાં કઈ સારવાર કવર થાય છે તેની વ્યાખ્યા ધ્યાનથી વાંચવી જોઈએ.