Whalesbook
વીમા ખરીદીનો મૂળભૂત સિદ્ધાંત 'ઉત્તમ વિશ્વાસ' (Utmost Good Faith) છે, જે મુજબ વીમાધારકે તમામ મહત્વપૂર્ણ માહિતી વીમા કંપનીને આપવી ફરજિયાત છે. પરંતુ, ભારતના હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ (Health Insurance) માર્કેટમાં એક મોટી સમસ્યા પ્રવર્તે છે: ઘણા લોકો પોતાની પહેલેથી રહેલી સ્વાસ્થ્ય સમસ્યાઓ (Pre-existing conditions) છુપાવી દે છે. આ જ કારણે લગભગ 25% હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ (Claim) નામંજૂર થાય છે.
IRDAI (Insurance Regulatory and Development Authority of India) દ્વારા વીમાધારકોના હિતમાં અને પારદર્શિતા વધારવા માટે પ્રયાસો કરવામાં આવ્યા છે. તેણે ક્લેમ માટે પાંચ વર્ષનો મોરેટોરિયમ (Moratorium) પિરિયડ લાગુ કર્યો છે (જે પહેલા આઠ વર્ષનો હતો). તેમ છતાં, વીમાધારકો દ્વારા માહિતી છુપાવવાની પ્રવૃત્તિ યથાવત છે. આ બાબત માત્ર વ્યક્તિગત ક્લેમ રિજેક્શન સુધી સીમિત નથી, પરંતુ વીમા કંપનીઓની નાણાકીય સ્થિરતા (Solvency) અને સમગ્ર વીમા બજાર માટે એક સિસ્ટમિક જોખમ (Systemic Risk) ઉભું કરે છે.
ભારતમાં હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સનો વ્યાપ (penetration) હજુ વૈશ્વિક સરેરાશ કરતા ઓછો છે, જે GDP ના લગભગ 3.7% જેટલો છે. આ દર્શાવે છે કે હજુ મોટાભાગના લોકોને વીમા સુરક્ષા વિશે માહિતગાર કરવાની જરૂર છે. બીજી તરફ, મેડિકલ ઇન્ફ્લેશન (Medical Inflation) વધતું હોવાથી વીમા કંપનીઓ ક્લેમ પર વધુ કડકતા રાખી રહી છે. હાલમાં કુલ ક્લેમ મંજૂરીનો દર લગભગ 94% છે, પરંતુ નામંજૂર થતા મોટાભાગના ક્લેમ બિન-જાહેરાત (Non-disclosure) ને કારણે જ હોય છે.
ભારતીય વીમા કાયદા, ખાસ કરીને 1938 ના વીમા અધિનિયમ (Insurance Act of 1938) માં, 'utmost good faith' નો સિદ્ધાંત ખૂબ જ મજબૂત છે. પરંતુ, માહિતીની અસમપ્રમાણતા (Information Asymmetry) એક મોટી ચુનૌતી છે, કારણ કે વીમાધારક પાસે તેમની સ્વાસ્થ્ય સ્થિતિ વિશેની વધુ સાચી માહિતી હોય છે. કેટલાક કિસ્સાઓમાં, એજન્ટો પણ બિઝનેસ મેળવવા માટે ગ્રાહકોને મહત્વપૂર્ણ માહિતી છુપાવવાની સલાહ આપે છે, જે કાયદાકીય રીતે યોગ્ય નથી. મૌખિક ખાતરીઓનો કોઈ કાનૂની આધાર નથી.
ખાનગી વીમા કંપનીઓ તેમના ક્લેમ પેઆઉટ રેશિયો (Claim Payout Ratio) ને કારણે ચર્ચામાં રહી છે, કેટલાકના જાહેર ક્ષેત્રની કંપનીઓની સરખામણીમાં ઓછા છે. નિયમનકારી સંસ્થાઓ ક્લેમ સેટલમેન્ટમાં આવતી મુશ્કેલીઓની પણ તપાસ કરી રહી છે, જેમાં હેલ્થ પોલિસી સંબંધિત મોટાભાગની ફરિયાદો ઓમ્બડ્સમેન સુધી પહોંચે છે.
આ બિન-જાહેરાતનો વ્યાપ વીમા કંપનીઓ માટે એક મોટો અંધારિયો ખૂણો (Blind Spot) બની ગયો છે. જ્યારે છુપાયેલી પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ બીમારીઓ માટે ક્લેમ આવે છે, ત્યારે અણધાર્યા ખર્ચાઓને કારણે કંપનીઓના ભંડોળ (Reserves) પર દબાણ આવે છે અને solvency margins ઘટી શકે છે. ખાસ કરીને નાની અને નવી ખાનગી વીમા કંપનીઓ માટે આ વધુ જોખમી બની શકે છે. આના કારણે વીમા કંપનીઓ કાં તો બધા માટે પ્રીમિયમ વધારી શકે છે, જે સ્વસ્થ ગ્રાહકોને વીમાથી દૂર કરી શકે છે, અથવા ક્લેમ રિજેક્શન વધુ કડક બનાવી શકે છે, જેનાથી ગ્રાહકોનો વિશ્વાસ ઘટી શકે છે. પાંચ વર્ષનો મોરેટોરિયમ પિરિયડ પણ વીમા કંપનીઓ માટે એક મુશ્કેલ સમયગાળો બની શકે છે, જ્યાં સુધી છેતરપિંડી સ્પષ્ટપણે સાબિત ન થાય.
IRDAI ગ્રાહક-કેન્દ્રિત સુધારાઓ, સરળ પોલિસીઓ અને ક્લેમ પ્રોસેસને સુધારવા પર સતત ધ્યાન આપી રહ્યું છે. પરંતુ, આ પ્રયાસો ત્યારે જ સફળ થશે જ્યારે ગ્રાહકોમાં જાગૃતિ વધશે અને તેઓ પારદર્શિતા અપનાવશે. ઉદ્યોગના તમામ પક્ષકારોએ સાથે મળીને આ જ્ઞાનની ખામીને દૂર કરવી પડશે. લાંબા ગાળે, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્ષેત્રની સફળતા પારદર્શિતા, મજબૂત જોખમ વ્યવસ્થાપન અને નૈતિક આચરણ પર જ નિર્ભર રહેશે.