IRDAI નો કડક આદેશ: હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ્સ પર કાર્યવાહી! શું તમારા સેટલમેન્ટ્સ યોગ્ય છે?

ભારતીય વીમા નિયમનકાર અને વિકાસ પ્રાધિકરણ (IRDAI) હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ્સ પર પોતાનું ધ્યાન કેન્દ્રિત કરી રહ્યું છે, કારણ કે વીમા લોકપાલ સિસ્ટમમાં નોંધાયેલી ફરિયાદોનો નોંધપાત્ર હિસ્સો આ ક્ષેત્ર સાથે સંબંધિત છે. IRDAI ચેરમેન અજય શેઠે 'બીમા લોકપાલ દિવસ' દરમિયાન જણાવ્યું કે, ઘણા હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ્સ સેટલ થતા હોવા છતાં, સંપૂર્ણ ચૂકવાતી રકમ ક્યારેક અપેક્ષા કરતા ઓછી હોય છે. આ તફાવત નિયમનકર્તા દ્વારા નજીકથી નિરીક્ષણ હેઠળનો મુખ્ય ક્ષેત્ર છે. શેઠે વીમા કંપનીઓને તેમના ક્લેમ પ્રક્રિયામાં નિષ્પક્ષતા અને પારદર્શિતાને પ્રાધાન્ય આપવા વિનંતી કરી, કારણ કે તેના વિના ઉદ્યોગનો વિશ્વાસ ઓછો થાય છે. વીમા કંપનીઓ અને આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ આ તફાવતોના કારણો અંગે વિરોધાભાસમાં હોવાનું કહેવાય છે. વીમા કંપનીઓ દાવો કરે છે કે આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ સહમત થયેલા દરોનું પાલન કરતા નથી, જ્યારે હોસ્પિટલો દાવો કરે છે કે વીમા કંપનીઓ મેડિકલ નિર્ણયો પર પૂર્વવ્યાપી રીતે પ્રશ્ન ઉઠાવે છે. નાણાકીય વર્ષ 2025 માં, જનરલ અને હેલ્થ ઇન્શ્યોરર્સે સંયુક્તપણે 3.3 કરોડ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ક્લેમ્સ સેટલ કર્યા, 94,247 કરોડ રૂપિયા ચૂકવ્યા. આ મોટી સંખ્યાઓ છતાં, ફરિયાદોનું વધતું પ્રમાણ, FY24 માં વીમા લોકપાલને મળેલી 53,230 ફરિયાદોમાંથી 54% હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સંબંધિત હતી, તે પોલિસીધારકોની અસંતોષ દર્શાવે છે. ચેરમેને ભારપૂર્વક જણાવ્યું કે વીમા કંપનીઓએ માત્ર ફરિયાદોનું નિવારણ જ ન કરવું જોઈએ, પરંતુ તેમની આંતરિક ફરિયાદ નિવારણ પદ્ધતિઓને મજબૂત કરીને તેમને અટકાવવી પણ જોઈએ. તેમણે ભલામણ કરી કે આ સિસ્ટમ્સ મજબૂત, પ્રતિભાવશીલ અને આશ્વાસન આપનારી હોવી જોઈએ, અને કંપનીઓએ સમયાંતરે તેમની કાર્યક્ષમતાની સમીક્ષા અને સુધારો કરવો જોઈએ. વધુમાં, IRDAI જવાબદારી વધારવા અને ક્લેમ સમાધાનને ઝડપી બનાવવા માટે વીમા કંપનીઓને આંતરિક લોકપાલની નિમણૂક કરવા પ્રોત્સાહિત કરી રહ્યું છે.

**Impact**: આ સમાચાર, ખાસ કરીને હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સમાં વધુ સંકળાયેલી વીમા કંપનીઓ પ્રત્યે રોકાણકારોની ભાવનાને અસર કરીને ભારતીય શેર બજાર પર સીધી અસર કરે છે. આ વીમા કંપનીઓના સંચાલન અને નફાકારકતા પર વધુ તપાસ તરફ દોરી શકે છે, જે સ્ટોક મૂલ્યાંકનને અસર કરી શકે છે. ભારતીય વ્યવસાયો, ખાસ કરીને વીમા પ્રદાતાઓ માટે, આ નિયમનકારી દેખરેખનો સમય અને ક્લેમ હેન્ડલિંગમાં સુધારેલી ઓપરેશનલ કાર્યક્ષમતાની માંગ દર્શાવે છે.

Rating: 7/10

**Terms**: * **IRDAI (Insurance Regulatory and Development Authority of India)**: ભારતમાં વીમા અને પુનર્વીમા ઉદ્યોગને નિયંત્રિત કરવા અને પ્રોત્સાહન આપવા માટે જવાબદાર વૈધાનિક સંસ્થા. * **Claim Settlement**: એક વીમા કંપની માન્ય ક્લેમ ફાઇલ થયા પછી અને મંજૂર થયા પછી પોલિસીધારકને લાભ ચૂકવે તે પ્રક્રિયા. * **Shortfall in Settlement**: જ્યારે ક્લેમ માટે ચૂકવવામાં આવેલી રકમ પોલિસીધારકની અપેક્ષિત અથવા હકદાર રકમ કરતાં ઓછી હોય. * **Insurance Ombudsman**: પોલિસીધારકો અને વીમા કંપનીઓ વચ્ચેના વિવાદોને નિષ્પક્ષ અને ન્યાયી રીતે ઉકેલવા માટે સ્થાપિત સ્વતંત્ર સંસ્થા. * **Grievance Redressal System**: પોલિસીધારકો તરફથી આવતી ફરિયાદો અથવા અસંતોષને હેન્ડલ કરવા અને ઉકેલવા માટે વીમા કંપનીની અંદરની આંતરિક પદ્ધતિ. * **Internal Ombudsman**: વીમા કંપનીમાં નિયુક્ત કરવામાં આવેલ એક વરિષ્ઠ અધિકારી જે ફરિયાદ નિવારણ પ્રક્રિયાની દેખરેખ અને સંચાલન કરે છે, જેનો ઉદ્દેશ્ય મુદ્દાઓને વધુ વકરતા પહેલા આંતરિક રીતે ઉકેલવાનો છે.