Whalesbook
શું થયું?
ઇન્સ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઓથોરિટી ઓફ ઇન્ડિયા (IRDAI) એ સ્પષ્ટતા કરી છે કે જે પોલિસીધારકો પાસે એક કરતાં વધુ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પોલિસી છે, જેમ કે પર્સનલ પોલિસી અને એમ્પ્લોયર-પ્રોવાઇડેડ પોલિસી, તેઓ એક જ હોસ્પિટલાઇઝેશનના ખર્ચાઓને આવરી લેવા માટે બંનેનો ઉપયોગ કરી શકે છે. જો મેડિકલ બિલ પ્રાથમિક પોલિસીના સમ ઇન્સ્યોર્ડ કરતાં વધી જાય, તો બાકીની રકમ બીજા વીમાદાતા પાસેથી ક્લેમ કરી શકાશે. જોકે, કુલ રિઇમ્બર્સમેન્ટ (Reimbursement) માત્ર થયેલા વાસ્તવિક મેડિકલ ખર્ચ સુધી જ મર્યાદિત રહેશે.
પોલિસીધારકો માટે આ શા માટે મહત્વપૂર્ણ છે?
ઘણા પરિવારો માટે, એક જ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ પોલિસી મોટી મેડિકલ ઇમરજન્સીને પહોંચી વળવા માટે પૂરતી ન હોઈ શકે. ભૂતકાળમાં, અનેક વીમાદાતાઓ પાસેથી ક્લેમ કરવો ગૂંચવણભર્યો હતો, અને કેટલીકવાર વીમા કંપનીઓ ક્લેમનું પ્રમાણસર વિભાજન (Proportional Sharing) દબાણપૂર્વક કરાવતી હતી, જે પોલિસીધારક માટે ઉપલબ્ધ લાભ ઘટાડતું હતું. વર્તમાન નિયમો દર્દીઓને બીજી વીમા કંપનીનો સંપર્ક કરતાં પહેલાં તેમની એક પોલિસીનો તેની મર્યાદા સુધી સંપૂર્ણ ઉપયોગ કરવાની મંજૂરી આપે છે. આ એક સુરક્ષા કવચ પૂરું પાડે છે, જે સુનિશ્ચિત કરે છે કે જો તમામ પોલિસીઓમાં કુલ કવરેજ રકમ પૂરતી હોય તો વધારાના ખર્ચાઓ ખિસ્સામાંથી ચૂકવવા ન પડે.
ક્લેમ પ્રોસેસિંગમાં બદલાવ
2013 થી, રેગ્યુલેટરે 'કોન્ટ્રિબ્યુશન ક્લોઝ' (Contribution Clause) નાબૂદ કર્યો હતો જે વીમા કંપનીઓને પ્રમાણસર રીતે ક્લેમ વહેંચવા દબાણ કરતો હતો. હવે, પોલિસીધારકો પાસે કઈ વીમા કંપની પ્રારંભિક ક્લેમ પર પ્રક્રિયા કરે છે તે પસંદ કરવાની સ્વતંત્રતા છે. પ્રથમ વીમા કંપની ઉપલબ્ધ સમ ઇન્સ્યોર્ડ સુધી બિલનું સમાધાન કરે છે. ક્લેમ સમાધાન (Settlement) થયા પછી, દર્દીને એક સેટલમેન્ટ લેટર મળે છે, જે બીજા વીમાદાતાનો સંપર્ક કરવા માટેનું મુખ્ય દસ્તાવેજ છે. આ બદલાવ ગ્રાહકોને વિવિધ યોજનાઓમાં ચૂકવેલા પ્રીમિયમનો મહત્તમ ઉપયોગ કરવા માટે સશક્ત બનાવે છે.
પ્રક્રિયા કેવી રીતે કાર્ય કરે છે?
આને અસરકારક રીતે સંચાલિત કરવા માટે, પોલિસીધારકે એક પોલિસીને પ્રાથમિક ક્લેમ અને બીજીને ગૌણ ક્લેમ તરીકે ગણવી જોઈએ. સામેલ તમામ વીમા પ્રદાતાઓને બહુવિધ યોજનાઓની હાજરી વિશે માહિતગાર કરવું મહત્વપૂર્ણ છે. પ્રથમ ક્લેમ ફાઇલ કરતી વખતે, પોલિસીધારકે ખાતરી કરવી જોઈએ કે તેમને વિગતવાર ક્લેમ સેટલમેન્ટ લેટર મળે અને તમામ મૂળ દસ્તાવેજોની પ્રમાણિત નકલો સાચવી રાખવી જોઈએ, જેમાં ડિસ્ચાર્જ સારાંશ, ફાર્મસી બિલ અને લેબ રિપોર્ટ્સ શામેલ છે. આ દસ્તાવેજોનો ઉપયોગ બીજા વીમાદાતા સાથે ક્લેમને સમર્થન આપવા માટે થાય છે, જે તેમની ચોક્કસ પોલિસીની શરતોના આધારે વિનંતીનું મૂલ્યાંકન કરશે.
વીમા કંપનીઓ પર ઓપરેશનલ અસર
Star Health, ICICI Lombard, અને HDFC Ergo જેવી લિસ્ટેડ હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ માટે, આ નિયમનકારી સ્પષ્ટતાનો અર્થ એ છે કે ક્લેમ પ્રોસેસિંગ સિસ્ટમ મજબૂત હોવી જોઈએ. જ્યારે આ ગ્રાહક અનુભવને સુધારે છે, તે વીમા કંપનીઓ પર છેતરપિંડી અથવા ડુપ્લિકેટ ક્લેમને રોકવા માટે અન્ય કંપનીઓના દસ્તાવેજોની સંપૂર્ણ ચકાસણી કરવાનો બોજ પણ મૂકે છે. હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ સેક્ટરને ટ્રેક કરતા રોકાણકારો કેવી રીતે આ કંપનીઓ અગાઉના સેટલમેન્ટની ચકાસણી અને મેડિકલ ખર્ચની ક્રોસ-વેરિફિકેશનના વધેલા વહીવટી ભારને અસરકારક રીતે સંભાળે છે તેના પર નજર રાખી શકે છે.
સંભવિત જોખમો અને પડકારો
પોલિસીધારકો માટે પ્રાથમિક પડકાર દસ્તાવેજીકરણ પ્રક્રિયા છે. બહુવિધ ક્લેમનું સંચાલન સમય માંગી લેનારું અને ભૂલો માટે સંવેદનશીલ હોઈ શકે છે. શરૂઆતમાં બહુવિધ પોલિસીઓ જાહેર કરવામાં નિષ્ફળતા અથવા પ્રથમ વીમાદાતા પાસેથી સેટલમેન્ટ લેટર ગુમ થવાથી બીજા ક્લેમમાં વિલંબ અથવા અસ્વીકાર થઈ શકે છે. વધુમાં, કારણ કે દરેક પોલિસીની અલગ-અલગ શરતો અને નિયમો હોય છે, પ્રથમ વીમાદાતા દ્વારા આવરી લેવામાં આવેલી સારવાર કદાચ બીજા દ્વારા આવરી લેવામાં ન આવે, જેનાથી કેટલાક ખર્ચાઓ રિઇમ્બર્સમેન્ટ માટે અયોગ્ય રહી શકે છે.
રોકાણકારોએ શું ટ્રેક કરવું?
રોકાણકારો અને પોલિસીધારકોએ ક્લેમ પ્રોસેસિંગમાં વધુ ડિજિટલાઇઝેશન (Digitalization) પર ધ્યાન આપવું જોઈએ. જેમ જેમ ઉદ્યોગ વધુ સંકલિત ડિજિટલ હેલ્થ રેકોર્ડ્સ તરફ આગળ વધે છે, તેમ ગૌણ ક્લેમ ફાઇલ કરવાની સરળતામાં સુધારો થવાની અપેક્ષા છે. મુખ્ય મોનિટર કરી શકાય તેવી બાબતોમાં સેક્ટર પર ક્લેમ સેટલમેન્ટ માટેનો સરેરાશ ટર્નઅરાઉન્ડ સમય (Turnaround Time) અને વીમા કંપનીઓ કેવી રીતે ખર્ચ કે પ્રક્રિયા સમય વધાર્યા વિના મલ્ટી-પોલિસી વેરિફિકેશનને હેન્ડલ કરવા માટે ટેકનોલોજીનો ઉપયોગ કરે છે તેનો સમાવેશ થાય છે.