એક્ટ્રેસ સુચિત્રા કૃષ્ણામૂર્તિએ ICICI Lombard General Insurance પર આરોપ લગાવ્યો છે કે કંપનીએ પ્રી-એક્ઝિસ્ટિંગ (pre-existing) રોગને કારણે હોસ્પિટલાઈઝેશનનો ક્લેમ (claim) ફગાવી દીધો છે. કંપનીએ જણાવ્યું કે, પોલિસીના નિયમો મુજબ જ ક્લેમની પ્રોસેસ થાય છે અને વધુ તપાસ માટે વિગતો માંગી છે.
ICICI Lombard સાથે શું થયું?
ICICI Lombard General Insurance હાલમાં એક સ્વાસ્થ્ય વીમા (health insurance) ક્લેમ (claim) નકારવાના આરોપોનો સામનો કરી રહી છે. એક્ટ્રેસ સુચિત્રા કૃષ્ણામૂર્તિએ તાજેતરમાં સોશિયલ મીડિયા પર દાવો કર્યો છે કે વીમા કંપનીએ હોસ્પિટલાઈઝેશનના ખર્ચના રિઇમ્બર્સમેન્ટ (reimbursement) નો ક્લેમ ફગાવી દીધો છે. કંપનીએ આનું કારણ એક અગાઉથી રહેલી અલ્સરની બીમારી ગણાવી છે, જેનો ખુલાસો પોલિસી ખરીદતી વખતે કરવામાં આવ્યો ન હતો.
એક્ટ્રેસનું કહેવું છે કે, જ્યારે તેમણે વીમા પોલિસી લીધી ત્યારે તેમને આ સ્વાસ્થ્ય સમસ્યા હતી જ નહીં.
કંપનીનો જવાબ શું છે?
આ જાહેર ચિંતાના જવાબમાં, વીમા કંપનીએ જણાવ્યું છે કે તેઓ ઇન્સ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઓથોરિટી ઓફ ઇન્ડિયા (IRDAI) દ્વારા નિર્ધારિત નીતિના નિયમો અને માર્ગદર્શિકાઓના આધારે ક્લેમની પ્રક્રિયા કરે છે. કંપનીએ જણાવ્યું કે, તેઓએ ગ્રાહક સાથે અગાઉ વાતચીત કરી હતી અને આ ચોક્કસ કેસ સંબંધિત કોઈ નવી ક્લેમ ડોક્યુમેન્ટેશન (claim documentation) મળ્યું નથી. વીમા કંપનીએ ગ્રાહકને વિનંતી કરી છે કે તેઓ સંબંધિત વિગતો પૂરી પાડે જેથી કેસની ફરીથી ચકાસણી થઈ શકે.
રોકાણકારો અને પોલિસીધારકો માટે શું મહત્વનું?
આ ઘટના રોકાણકારો (investors) અને પોલિસીધારકો (policyholders) માટે હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ ખરીદતી વખતે ખુલાસાની પ્રક્રિયાના મહત્વ પર પ્રકાશ પાડે છે. વીમા કંપનીઓ જોખમ અને પ્રીમિયમની ગણતરી કરવા માટે પોલિસીની શરૂઆતમાં ગ્રાહક દ્વારા પૂરી પાડવામાં આવેલી માહિતી પર આધાર રાખે છે. જો અગાઉથી રહેલી સ્વાસ્થ્ય સ્થિતિનો ખુલાસો ન કરવાને કારણે પાછળથી ક્લેમ નકારવામાં આવે, તો તે ઘણીવાર વિવાદો તરફ દોરી જાય છે.
વ્યાપારના દૃષ્ટિકોણથી, હેલ્થ ઇન્શ્યોરન્સ કંપનીઓ નાણાકીય સ્થિરતા અને નિયમનકારી ધોરણોનું પાલન સુનિશ્ચિત કરવા માટે કડક અંડરરાઇટિંગ (underwriting) અને ક્લેમ-સેટલમેન્ટ (claim-settlement) પ્રોટોકોલનું પાલન કરે છે. રોકાણકારો સામાન્ય રીતે કંપની આવી ક્લેમ વિવાદોને કેટલી અસરકારક રીતે સંભાળે છે તેના પર નજર રાખે છે, કારણ કે વણઉકેલાયેલી ગ્રાહક ફરિયાદો અથવા નકારાત્મક જાહેર ધારણા બ્રાન્ડ ટ્રસ્ટ (brand trust) અને નિયમનકારી તપાસને અસર કરી શકે છે. કંપનીનો દાવો છે કે તેની આંતરિક પ્રક્રિયાઓ નિષ્પક્ષતા અને સમયસર નિરાકરણ માટે રચાયેલ છે.
આગળ જતાં, આ બાબતમાં મુખ્ય મોનિટર કરી શકાય તેવી બાબત એ હશે કે શું વીમા કંપની અને ગ્રાહક સત્તાવાર ફરિયાદ નિવારણ પદ્ધતિ દ્વારા સમાધાન સુધી પહોંચે છે. રોકાણકારો કંપનીના એકંદર ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો (claim settlement ratio) પર નજર રાખી શકે છે, જે રિપોર્ટ કરાયેલા દાવાઓ સામે ચૂકવાયેલા દાવાઓની ટકાવારી માપે છે, જે ઓપરેશનલ કાર્યક્ષમતા અને ગ્રાહક સેવા ગુણવત્તાના માપદંડ તરીકે કામ કરે છે.