હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ (Health Insurance) પૉલિસીધારકો માટે ચિંતાજનક સમાચાર છે. 'Reasonable and Customary' ચાર્જીસ જેવા ટેક્નિકલ કારણોસર ક્લેમ (Claim)ની રકમમાં મોટી કપાત જોવા મળી રહી છે. મેડિકલ મોંઘવારી **12-14%** વાર્ષિક દરે વધી રહી છે, ત્યારે હવે રેગ્યુલેટર્સ (Regulators) પણ આ મામલે નવા ગાઈડલાઈન્સ (Guidelines) લાવી રહ્યા છે.
ક્લેમ કપાતનું કારણ શું?
તાજેતરમાં એક કિસ્સામાં, ચેન્નઈની હોસ્પિટલમાં 61 દિવસની સારવાર માટે ₹2.11 કરોડનું બિલ બન્યું હતું, પરંતુ ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીએ માત્ર ₹85 લાખનો જ ક્લેમ મંજૂર કર્યો. બાકીના ₹1.26 કરોડ વિવિધ ક્લોઝ (Clauses) હેઠળ રદ કરવામાં આવ્યા, જે પૉલિસીધારકો, હોસ્પિટલો અને ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ વચ્ચે વધતા તણાવને દર્શાવે છે.
ઘણીવાર, ક્લેમમાં કપાત પૉલિસીના એવા નિયમોને કારણે થાય છે જેના પર ગ્રાહકો ધ્યાન આપતા નથી. 'Reasonable and Customary' (R&C) ચાર્જીસ એક મુખ્ય મુદ્દો છે. આ નિયમ મુજબ, ઈન્સ્યોરર (Insurer) કોઈ ચોક્કસ વિસ્તારમાં ચોક્કસ સારવાર માટે પ્રમાણભૂત ખર્ચ (Standard Cost) નક્કી કરે છે અને તે મુજબ જ પેઆઉટ (Payout) મર્યાદિત કરે છે. જો હોસ્પિટલ આ માપદંડ કરતાં વધુ ચાર્જ કરે, તો બાકીની રકમ પૉલિસીધારકે ચૂકવવી પડે છે.
બીજું કારણ 'Active Line of Treatment' ક્લોઝ છે. ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ દલીલ કરી શકે છે કે દર્દીને સતત તબીબી હસ્તક્ષેપની જરૂર નહોતી, અને હોસ્પિટલમાં રોકાણને સક્રિય ઉપચારને બદલે માત્ર નિરીક્ષણ (Observation) ગણવામાં આવે છે. આનાથી પણ મોટાભાગના ક્લેમની રકમ ઘટી જાય છે. આ ઉપરાંત, હોસ્પિટલો અને ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ વચ્ચે થયેલા 'MoU Discounts' (એમઓયુ ડિસ્કાઉન્ટ)ને કારણે બિલિંગમાં મૂંઝવણ ઊભી થઈ શકે છે, જેના પરિણામે દર્દીએ એવા ખર્ચાઓ ચૂકવવા પડે છે જે કવર થવાની અપેક્ષા હતી.
રેગ્યુલેટરી અને સેક્ટર પર દબાણ
આ ક્લેમ નામંજૂર થવાનું પ્રમાણ ત્યારે વધી રહ્યું છે જ્યારે મેડિકલ મોંઘવારી વાર્ષિક 12-14% દરે વધી રહી છે. આરોગ્ય સંભાળના ખર્ચાઓ વધવાની સાથે, ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ પર તેમના લોસ રેશિયો (Loss Ratio) – એટલે કે એકત્રિત પ્રીમિયમ (Premium)ની સામે ચૂકવાયેલા ક્લેમની રકમ – મેનેજ કરવાનું દબાણ છે.
વધતી ફરિયાદોના જવાબમાં, નાણાકીય સેવા વિભાગ (Department of Financial Services) એ 14 ઓગસ્ટ, 2026 ના રોજ નવા માર્ગદર્શિકા (Guidelines) જારી કર્યા છે, જેનો ઉદ્દેશ્ય અયોગ્ય નામંજૂર થયેલા ક્લેમ માટે ફરિયાદ નિવારણ પ્રક્રિયામાં પૉલિસીધારકોને મદદ કરવાનો છે. IRDAI સહિતના નિયમનકારી સંસ્થાઓ હવે વ્યાપક સુધારાઓનું મૂલ્યાંકન કરી રહી છે. આમાં પારદર્શિતા સુધારવા માટે નેશનલ ક્લેમ એક્સચેન્જ (National Claims Exchange) અને સારવાર દરોનું માનકીકરણ (Standardization of treatment rates) જેવા પ્રસ્તાવો સામેલ છે.
રોકાણકારોએ શા માટે ધ્યાન આપવું જોઈએ?
રોકાણકારો માટે, ઈન્સ્યોરન્સ સેક્ટર હાલમાં એક નાજુક સંતુલનનો સામનો કરી રહ્યું છે. જ્યારે ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ વધતા મેડિકલ ખર્ચ સામે તેમના માર્જિન (Margins)નું રક્ષણ કરવાનો પ્રયાસ કરી રહી છે, ત્યારે કડક નિયમનકારી તપાસ તેમને પોલિસીના ભાવ નિર્ધારણ (Pricing) અને વહીવટી પ્રક્રિયામાં ફેરફાર કરવા દબાણ કરી શકે છે. જો ભવિષ્યના સુધારાઓ ઈન્સ્યોરર્સ કેવી રીતે ક્લેમનું સમાધાન કરે તેના પર કડક નિયમો લાદે અથવા ભાવ નિર્ધારણ શક્તિને મર્યાદિત કરતી માનકીકરણ (Standardization) ફરજિયાત બનાવે, તો તે હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીઓની નફાકારકતા (Profitability)ને અસર કરી શકે છે.
રોકાણકારો એવી કંપનીઓ પર નજર રાખી શકે છે જે ગ્રાહકોને ગુસ્સે કર્યા વિના આ ક્લેમના દબાણને કેવી રીતે મેનેજ કરે છે. વધુ પારદર્શક અને કાર્યક્ષમ ક્લેમ પ્રોસેસિંગ (Claims Processing) તરફનું વલણ મુખ્ય નિરીક્ષણ બિંદુ છે, કારણ કે તે ભારતીય ઈન્સ્યોરન્સ સેક્ટરમાં લાંબા ગાળાનો વિશ્વાસ અને પ્રીમિયમ વૃદ્ધિની સ્થિરતા નક્કી કરશે.