ભારતમાં માનસિક સ્વાસ્થ્ય માટે વીમો ફરજિયાત હોવા છતાં, ઘણી પોલિસીઓ માત્ર હોસ્પિટલમાં દાખલ થનારા દર્દીઓને જ કવર આપે છે. ઓપરેશનલ થેરાપી કે સાયકિયાટ્રિક સેશનનો ખર્ચ પોલિસીધારકોએ જાતે ઉઠાવવો પડે છે, જેની પાછળનું મુખ્ય કારણ પોલિસીના નિયમો અને શરતો છે.
ભારતમાં Mental Healthcare Act of 2017 અને IRDAI ના નિર્દેશો મુજબ, ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીઓએ માનસિક સ્વાસ્થ્ય માટે પણ શારીરિક બીમારી જેટલું જ કવરેજ આપવું અનિવાર્ય છે. આમ છતાં, કાયદાકીય જોગવાઈ અને વાસ્તવિક લાભ વચ્ચે મોટું અંતર છે. મોટાભાગના ગ્રાહકો એવું માને છે કે તેમની પોલિસીમાં માનસિક સ્વાસ્થ્ય માટે કવર છે, પરંતુ જ્યારે તેઓ આઉટપેશન્ટ થેરાપી (જેમાં હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની જરૂર નથી હોતી) માટે ક્લેમ કરે છે, ત્યારે તે રિજેક્ટ થઈ જાય છે.
ઈન-પેશન્ટ વિરુદ્ધ આઉટ-પેશન્ટનો તફાવત
મુખ્ય સમસ્યા પોલિસીના 'કવરેજ'ની વ્યાખ્યામાં રહેલી છે. મોટાભાગના હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ માત્ર ત્યારે જ ખર્ચ ચૂકવે છે જ્યારે દર્દીને હોસ્પિટલમાં એડમિટ કરવામાં આવે. થેરાપી કે સાયકિયાટ્રિક કન્સલ્ટેશન સામાન્ય રીતે ક્લિનિકમાં બેસીને થાય છે, જેમાં હોસ્પિટલમાં દાખલ થવાની જરૂર પડતી નથી. આથી, આવા ખર્ચ મોટાભાગની બેઝ પોલિસીમાં કવર થતા નથી.
સર્વિસ એક્સેસ વિરુદ્ધ રિઈમ્બર્સમેન્ટ
ઘણી ઇન્સ્યોરન્સ કંપનીઓ પોતાના એપ દ્વારા કે થર્ડ-પાર્ટી સર્વિસ પ્રોવાઈડર સાથે મળીને લિમિટેડ કાઉન્સેલિંગ સેશન ઓફર કરે છે. આ નિયમોનું પાલન કરવા માટે છે, પરંતુ તે તમારી પસંદગીના ડોક્ટર કે થેરાપિસ્ટ પાસે જઈને સારવાર કરાવવા જેવું નથી. જો તમને લાંબા ગાળાની સારવારની જરૂર હોય, તો આ એપ-આધારિત સેશન પૂરતા સાબિત થતા નથી.
પોલિસીની ઝીણી વિગતો (Fine Print) સમજવી જરૂરી
માત્ર 'Total Sum Insured' જોઈને પોલિસી ન લેવી. પોલિસી લેતી વખતે Customer Information Sheet (CIS) અને પોલિસી શેડ્યૂલ તપાસો. જુઓ કે આઉટપેશન્ટ થેરાપી બેઝ પોલિસીનો ભાગ છે કે તેના માટે અલગ 'રાઈડર' (Rider) લેવો પડશે. કેટલાક કિસ્સામાં, કંપનીઓ વર્ષના કુલ સેશન પર મર્યાદા (Caps) પણ રાખે છે.
ક્લેમ રિજેક્ટ થાય તો શું કરવું?
જો ક્લેમ રિજેક્ટ થાય, તો ઇન્સ્યોરર પાસેથી લેખિતમાં કારણ માંગો. કંપનીએ પોલિસીના કયા ક્લોઝ હેઠળ ક્લેમ નકાર્યો છે તે જણાવવું ફરજિયાત છે. જો જવાબ સંતોષકારક ન હોય, તો તમે કંપનીના ગ્રીવન્સ રિડ્રેસલ સેલમાં ફરિયાદ કરી શકો છો અથવા Insurance Ombudsman નો સંપર્ક કરી શકો છો. સારવાર સંબંધિત તમામ ડોક્યુમેન્ટ્સ અને મેડિકલ રિપોર્ટ્સ સાચવી રાખવા તે ક્લેમ મેળવવા માટે સૌથી અસરકારક રસ્તો છે.